脑卒中溶栓操作流程和实践.pptxVIP

勃林医学院BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute溶栓操作流程与实践急性卒中治疗的获益获益病人%NNT*卒中单元rt-PA溶栓0-3h阿司匹林0-48hr100%10%缺血性卒中65%的缺血性卒中5121*NNT：每治疗100个病人能避免死亡/严重残疾发生的人数Gilligan et al, Cerbrovasc Dis 2005超早期静脉应用rtPA的现状及对策?指南与实践Gap/溶栓不规范?3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)?人为时间窗/不符合个体化病理生理状态?溶栓再通率低（33-50%）超早期静脉应用rtPA的现状及对策?指南与实践Gap/溶栓不规范? ?3h/短/ /获益人群极少 溶栓率极低(1- -2%) ）?登记（3h3h/短 获益人群极少/ /溶栓率极低(1 2%)?安全监测（sICH）?规? ?人为时间窗/ /不符合个体化病理生理状态 范培训人为时间窗 个体化病理生理状态 不符合?持续质量改进 脑卒中溶栓安全性监测研究（SITS-NEW）?溶栓再通率低（33-50%） 超早期静脉应用rtPA的现状及对策?指南与实践Gap/溶栓不规范?3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 ?院前快速合理转运溶栓再通率低（33-50%）? ?溶栓再通率 ?院内绿色通道 卒中急救体系的建立缩短延误时间/扩大获益人群 超早期静脉应用rtPA的现状及对策?指南与实践Gap/溶栓不规范?3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)?人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 溶栓再通率低（33-50%）?CT策略?CDM/CCM?SPECT?TCD影像学指导扩大时间窗策略 时间窗-病理生理治疗窗 超早期静脉应用rtPA的现状及对策?指南与实践 扩大时间窗治疗策略 挽救半暗带脑组织?3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)实践Gap/溶栓不规范 Gap/溶栓不规范?人为时间窗/不符合个体化病理生理状态?溶栓再通率低（33-50%）?IA溶栓?IA+IV联合溶栓?超声+IV联合溶栓?血管内机械取栓?亚低温联合溶栓?N保护剂联合溶栓?新型溶栓剂的研制（Desmetoplase）超早期静脉应用rtPA的现状及对策 卒中急救体系的建立 缩短延误时间/扩大获益人群脑卒中溶栓安全性监测登记研究 （SITS-NEW） 影像学指导扩大时间窗策略 时间窗-病理生理治疗窗 扩大时间窗治疗策略 挽救半暗带脑组织Acute Stroke 3h 3h缺血性卒中急性期治疗策略0小时0-3小时3-8小时8-48小时评价、诊断和分诊紧急药物治疗：静脉溶栓可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板影像指导下静脉溶栓降纤治疗神经保护其他非药物方法预防复发防止并发症初步评价排除低血糖确证发病时间评价神经功能缺损评价卒中发病前残疾状况急诊 CT开放肘正中IV通道 – 血化验 (FBC, Clotting, glu)NIHSS有无特殊药物治疗 –如华法林患者体重 (实测 /估计)溶栓路径完成溶栓工具???????????辅助检查?部分患者 – 肝功化验 – 毒理学筛查 – 血液酒精水平 – 妊娠试验 – 动脉血气（如果怀疑缺氧） – 胸部X 线检查（如果怀疑肺病） – 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出 血而CT未见到血） – 脑电图（如果怀疑痫性发作）?所有患者 – 平扫脑CT 或脑MRI – 血糖 – 血清电解质/肾功化验 – 心电图 – 心肌缺血标志物 – 全血计数，包括血小板计数 – 凝血酶原时间/国际标准化 比率（INR）* – 活化部分凝血活酶时间*– 氧饱和度rtPA溶栓入选标准?年龄18-80岁?临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血?在症状出现3小时内开始溶栓治疗?卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别rtPA溶栓排除标准?CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象?昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中?发病时伴有癫痫发作?3月内有过卒中史?发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限?既往有卒中史且合并糖尿病病史?血小板计数100,000/mm3?积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压185mmHg或舒张压110mmHgrtPA溶栓排除