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上海市奉贤区科技人才创业基金项目申请表 项目编号： 年 月 日 申请人姓名 出生年月 照片 性 别 政治面貌 最高学历 在读/毕业院 校 专业 现住地址 邮编 身份证号码 户籍地址 联系电话 手 机 电子邮箱 家庭电话 家庭地址 家庭邮编 项目名称 所属行业 拥有专利名称 团队人数 团队中大学生人数 人 团队中大学应届毕业生人数 人 团队其他成员情况 姓 名 在读/毕业院校 电 话 姓 名 在读/毕业院校 电 话 姓 名 在读/毕业院校 电 话 姓 名 在读/毕业院校 电 话 成立公司预计 注册资金 万元 申请基金 万元 自筹资金 万元 项目简介 签名： 年 月 日 日 专利技术或 成果鉴定 授权人签名： 权益人签名： 年 月 日 导师/辅导员推荐意见 院系盖章 导师/辅导员签名： 所在院系签章： 年 月 日 学生就业指导 中心/研究生就业办 签名： 盖章： 年 月 日 原工作单位或所在居委 审核意见 签名： 盖章： 年 月 日 注：请再次慎重确认自己所填信息的真实性，如有不实，将会受到诚信惩戒以及法律追究。