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中國醫藥大學附設醫院病歷資料影本申請
病人委託同意書
本人(病患本人或未婚之未成年病患之法定代理人) 因無法親自至中國醫藥大學附設醫院申請病歷資料影本，同意__________________________(先生/女士/機關)代為申請病人於
中國醫藥大學附設醫院___________________________(期間)之_______________________________________ (病歷內容)。
此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。
立同意書人： (簽章)
身份證號碼：
聯絡電話：
與代理人關係：
中華民國 年 月 日
本代理人(申請人)確實經委託人授權代辦本項業務，如有虛假、偽冒，願負法律責任，並願賠償中國醫藥大學附設醫院因此所衍生之一切損失。
代理人： (簽章)
身份證字號
聯絡電話：
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