甲状腺微创手术现状与展望.docVIP

PAGE PAGE 1 甲状腺微创手术现状与展望 　　【摘要】对于外科医生而言甲状腺疾病是一种常见的临床问题，甲状腺手术也非常具有挑战性，其手术后的效果直接影响患者的外观。随着内镜技术的日趋成熟，微创手术得以迅猛发展，通过在各科领域的应用和与传统外科手术相对比得出，其具有减少疼痛和并发症发生率，缩短住院时间并能改善美观的优势。近年，微创技术逐渐渗入到甲状腺外科领域，经过头颈外科医师的不断探索，发现各种甲状腺微创技术都有一个共同的优势就是术后颈部留有一个小疤痕或颈部完全没有疤痕，其美容效果勿庸质疑。本文主要从甲状腺微创手术的起源、分类、手术径路、方法等方面予以综述。 　　【关键词】内镜下甲状腺切除；微创甲状腺切除；甲状腺外科 　　文章编号：1004-7484（2013）-02-1017-02 　　甲状腺是人体内重要的内分泌腺体。甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。它受到神经刺激后分泌甲状腺激素，作用于人体的相应器官而发挥生理效应。外科治疗的甲状腺疾病包括甲状腺肿和甲状腺肿瘤，好发于女性，多数患者需要手术治疗。由于颈部为身体的裸露部位，手术疤痕影响美观，而传统的甲状腺手术（conventionalthyroidectomy，CT）虽然技术成熟并且安全，但却在患者颈部留下6-8cm的手术疤痕，尤其对疤痕体质的患者更为明显，不可避免的给患者造成心理上的创伤，因此追求颈部小疤痕或颈部无疤痕手术是普外科医生探索的目标之一。随着技术的创新，甲状腺微创手术在提高美观和功能方面都取得了显著的成果，可使治病和美容两全其美。 　　1微创甲状腺切除术的起源 　　1996年Gagner首次报导完全内镜甲状旁腺手术[1]（totalendoscopicparathyroidectomy，EP），1997年Hscher[2]等完成首例腔镜甲状腺切除术，同年Miccoli[3]等首次报道了颈部小切口内镜辅助下行甲状腺切除术，为微创甲状腺手术（minimallyinvasivethyroidectomy，MIT）奠定了基础。2001年仇明[4]等完成了国内首例腔镜下甲状腺切除术。由于其美容效果显著越来越受到众多医师和患者的青睐，该手术在国内、外得到广泛应用和发展，但其手术难度较高，恶性肿瘤手术也有较多的争议。 　　2微创甲状腺切除术的分类及手术径路 　　MIT从颈部外观方面可分为两类，一类是颈部小疤痕，另一类颈部无疤痕。 　　2.1颈部小疤痕 　　2.1.1完全内镜甲状腺切除术（totalendoscopicapproaches，TEA）通过CO2气腔制造操作空间，是1997年Hscher最先开展的路径。手术方法是先在患者胸骨上切迹做一个5mm的切口，分离颈阔肌下间隙，置入套管，灌注CO2，于颈中线和胸锁乳突肌前缘中部各置1个2mm套管，再在胸锁乳突肌前缘中上部置一个5mm套管。也有人在胸骨上切迹做1个15mm切口，另在胸锁乳突肌前缘置两个3mm套管。 　　2.1.2内镜辅助甲状腺切除术（video-assistedendoscopicapproaches，VAEA）1999年Bellantone[5]等介绍了一种完全内镜甲状腺技术与传统的甲状腺手术相结合的术式，胸骨切迹上的腔镜辅助径路又称MIVAT（minimalyinvasivevideo-assistedthyroidectomy），这种方法是在颈部小切口下实施的手术，避免CO2注气。研究发现其发生喉返神经的损伤和误切甲状旁腺的并发症较低。手术方法是于胸骨切迹上方2cm做1.5-3.0cm切口，带状肌用传统的拉钩向两侧牵开以维持操作空间，不用气体的注入，用5mm的30°内镜经皮肤切口伸入术腔中，用直径2mm的微创手术器械在内镜监视系统下操作，一般的甲状腺血管的出血用微小超声刀能够成功止血。适应症：①甲状腺良性肿块，最大直径≤3.5cm；②术侧腺叶体积≤15ml；③单侧或双侧良性腺瘤；④良性或低级滤泡性病变；⑤低度恶性的乳头状腺癌。由于手术操作与传统手术相似，易于掌握，手术时间不长，疤痕小而隐蔽，对于术中情况特殊时可以及时中转手术，不增加手术创伤，是治疗甲状腺疾病的一种安全有效的方法。 　　在日本提出类似内镜辅助甲状腺切除术的术式。在患侧下颌下皮肤横纹处做一2.5-3cm横切口，切开颈阔肌，游离出颈阔肌下间隙，暴露甲状腺上极并结扎上极血管，放松病人颈部，在内镜指引下取出标本。此方法在处理甲状腺上极血管时较有优势，而且切口位置较隐蔽。 　　2.1.3非内镜下甲状腺切除术非内镜小切口甲状腺切除术（minimallyinvasive，nonendoscopicthyroidectomy）MINE由Ferzli等最先报道[6]，在胸骨切迹上3-4cm的皮肤折痕处先做一2.5cm切口