缺血半暗带：影像学上这样来判定.doc

神经科重要「 IP」—缺血半暗带：影像学上这样来判定 2016-12-11 20:05来源： 丁香园作者：?苏州大学附属第一医院 方琪 王希明 姚飞荣 周赟 字体大小 -|+ 「IP」，目前最热门的时尚语言，各种「小说 IP」、「动漫 IP」、「热门 IP」在各大媒体上席卷浪潮，为诸位看官科普一下，此处的「IP」指的可不是地址，而是「intellectual property」的缩写, 意思是知识产权。 殊不知，「IP」在我们医疗人士尤其是神经内科医生眼里，可是价值连城的香饽饽——「缺血半暗带」，即「ischemic penumbra」，它的存在，意味着急性缺血性脑梗死患者存在可挽救的脑组织，意味着溶栓取栓时间窗的存在，意味着我们能做更多…… 那么如何通过影像学手段来更好辅助我们早期诊断是否存在 IP 并界定 IP 的范围，进而正确指导临床工作呢？且听下文一一道来。 IP 最初于 1977 年由 Astrup 等提出，指围绕梗死中心的周围缺血性脑组织，其电活动中止，但保持正常的离子平衡和结构上的完整。随着研究的进展，脑缺血演变的新模型也被提出，国外学者将脑缺血部位划分为四个区，即中心梗死区、弥散异常区、灌注异常区和最外层的良性水肿组织。 基于新的缺血模型，弥散 - 灌注不匹配的区域才被称之为真正的缺血半暗带，而各种模式的 CT 和核磁共振检查也应运而出，为缺血半暗带的快速判定提供影像学支撑依据。 CTP CTP 应用于急性缺血性脑卒中患者诊断时，关键在于各个循环参数的改变，而正常脑组织、缺血半暗带、梗死核心区的脑血流变化会导致循环改变，进而辅助我们综合各项参数以判定分析缺血半暗带。 CTP 的常见参数有：CBV? 脑血容量；rCBV 相对脑血容量；CBF 脑血流量；MTT 平均通过时间;?rMTT 相对平均通过时间；rDT 相对延迟时间。 在 CTP 灌注参数中，核心梗死区在 CBV、CBF 方面均下降，IP 区域的 CBF 下降而相应的 CBV 保持不变甚至增加，这是 IP 区侧支循环建立及血管代偿性扩张的结果，而 CBV 与 CBF 不匹配的区域即为 IP。 目前应用 CTP 判定缺血半暗带的方法中普遍认可的主要有对比法（患者 CBF/ 健侧 CBF）和不匹配法（CBF 与 CBV 不匹配），由于患者的个体差异，理论上对比法较不匹配法对半暗带的判定更准确。 有研究证明，当 CBF 下降程度小于 50% 可认为该组织存在存活的可能性，当其下降大于 66% 时，该部分组织死亡可能性增大；而当 CBF 下降大于 80%，该区域脑组织基本死亡，提示无可逆缺血半暗带。 Wintermark 等研究认为，rMTT 小于 145% 为判定缺血组织的最佳阈值，而 rCBV 小于 2.0 mL/100 g 脑组织可确定核心梗死区，rMTT 与 rCBV 不匹配即为 IP。Bivard 等认为，rDT 大于 2s 为判定低灌注时间的阈值，同时，CBF 与对侧相比小于 40% 联合 rDT 大于 2s 可区分核心梗死区与半暗带组织。 大量数据表明不同研究者统计得到的 CTP 参数阈值的特异性和敏感性均不同，故受试者操作特征（ROC）曲线才能帮助我们得到更加准确的梗死后脑灌注参数阈值。 Pan 等研究利用 ROC 分析得出划分半暗带和梗死区范围的最佳阈值为：rMTT ≥ 150% 及 rCBV ≤ 60%。而当前，由于缺血区新模型概念的深入，考虑传统方法未考虑 CT 灌注成像时对比剂循环延迟和扩散造成的影响，存在过度计算 IP 的可能，即「IP 区域」包含最外层良性水肿组织，或增加溶栓后出血转化风险。 Kamalian 等进行大样本研究后认为，当 rMTT 大于 150% 或 MTT 绝对值大于 13.5s 时，可有效区分缺血组织和良性水肿组织。 与 MR 相比，基于 CTP 扫描时间短、无需考虑金属移植物伪影影响、检查费用相对低廉等特征，其优势显而易见。然而，CTP 的实际应用中也存在一定问题，受扫描机器、后处理方法、数学算法及患者个体差异影响，不同参数判定 IP 和核心梗死区的阈值也存在差异，可比性较差，难以实现统一的诊断标准。 MRI 1. 弥散加权成像 弥散加权成像（DWI）是诊断急性脑梗死最重要、最基础的序列，是发病早起测量脑梗死范围的最为有效的方法。大多数学者认为，DWI 的高信号界定了梗死范围，而相关参数表观扩散系数（ADC）的定量分析提示了 ADC 值可以在能量代谢衰竭之前，即脑组织完全梗死之前下降，说明 DWI 的升高不仅仅代表核心梗死区，也存在提示半暗带的潜力。 有研究报道，ADC 值比 DWI 更能精确反应梗死灶，但 ADC 测量梗死范围具有一定阈值。DWI 能在超急性期显示出梗死范围，通过与不同序列进行参照对比，根据梗死