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癫痫病例书写 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等 主诉 主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间 主诉 = 症状 +时间 主诉 主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间 主诉 = 症状 +时间 最突出的症状，反应了患者发作的主要类型。 现病史 现病史记录现患疾病发生和发展的详细经过，是病史中最重要的一部分，按时间顺序记录从出现第一个症状至就诊时的这段时间内病情发生、发展的详细经过。 现病史 1.发病的时间及诱因 2.症状性质、特点及程度 3.症状部位和范围 4.症状与症状之间的时间关系 5.病程的经过 6.治疗经过 7.伴发的症状 8.饮食、睡眠及二便情况 现病史 1.首次发病年龄，有无诱因 2.首次发作的具体表现：有无意识丧失，有无头眼偏转，有无发声、流涎，有无自动运动，有无强直、阵挛，肢体姿势等，持续时间，发作前有无先兆、预感，缓解后有无失语、运动障碍等 3.发作类型，出现的时间顺序，各自的发作表现、频率及发作时间特征，有无诱发因素 4.目前的发作类型 5.有无癫痫持续