一例发生抗生素腹泻后抗菌药物的调整分析.docVIP

一例发生AAD后相关抗菌药物的治疗分析 随着抗生素的广泛应用，不合理用药的情况日渐突出，抗生素相关性腹泻(AAD)日益受到关注。AAD发生于各年龄组，以老年人为多．几乎所有抗生素均可诱发ADD)(包括万古霉素、甲硝唑)，以广谱青霉素最常见，其次足头孢菌素类、克林霉索、氨基糖苷类、复方新诺明、抗癌药等[1]。任何人在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时以后发生腹泻，其大便为水样、糊样，每天≥3次，连续2天以上，均应考虑发生AAD的可能。若伴有腹痛、发热、血白细胞计数升高，则应警惕伪膜性结肠炎（PMC）的可能。确诊有赖于病因学和组织学检查[2]。 病史摘要 患者仁钦，男，39岁。主诉：车祸15小时伤及左上肢，腹痛逐渐加重10小时。于2015年5月20日 现病史：患者15小时前发生车祸，伤及头部及左下肢，以多发创伤收入我院急诊，患者十小时前自觉腹痛逐渐加重，疼痛逐步由左下腹弥漫至全腹，并伴恶心呕吐，停止排便排气，意识淡漠，血压下降至80/40mmhg，心率升至130次/分，尿量减少等休克症状。查体：膨隆、未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，伴肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣弱。辅助检查：全腹增强CT：腹腔游离气，注意胃肠道穿孔可能。上腹部部分肠管扩张，腹水，右肾小囊肿。左下肢血管超声：左下肢深静脉血流未见异常。 入院诊断：1多发性创伤 ；2、多发小肠破裂，弥漫性腹膜炎，感染性休克； 3、左侧股骨干骨折，左侧胫腓骨骨折。 相关治疗过程：患者入室使用亚胺培南西司他丁钠1g、q12h、ivgtt。5-22患者感染指标升高，感染未控制WBC13.36*10~9/L，NE%92.4%，考虑可能是抗菌药物未完全覆盖致病菌，给予扩大菌谱，加用万古霉素500mg、qd、ivgtt（患者存在AKI剂量调整后），覆盖球菌。5-25患者出现腹泻，怀疑为亚胺培南西司他丁钠引起的抗生素相关性腹泻。因患者感染严重不能予以停药处理，给予更换窄菌谱抗菌药物，换为头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g、q12h、ivgtt，同时加用去甲万古霉素、蒙脱石、双歧杆菌四联活菌片等药物鼻饲给药治疗腹泻。患者肾功能持续下降，给予CRRT治疗，所以予以调整万古霉素用量改为500mg、bid、ivgtt。5-31患者感染较重WBC12.78*10~9/L， NE%76.4%，腹部可能性大，继续扩大菌谱考虑不除外真菌感染加用卡泊芬净100mg,每日一次静脉滴注。 2 分析 2.1 ADD与抗菌药物相关度于ADD的防治[3] AAD与使用抗生素种类、联合用药数量及疗程、住院天数、疾病严重程度、采用医疗干预措施等危险因素有关。较易引起AAD的抗生素为广谱青霉素或加酶抑制剂(21．62％)、第四代头孢菌素类(20．59％)、第三代头孢菌素类(20．45％)、碳青霉烯类(20．0％)等。 防治措施主要是合理使用抗生素，用药要有明确指征，同时进行严格的、科学的指导与管理。临床上必须使用抗生素时，首先要选用窄谱抗生素，慎用广谱抗生素。一旦发生伪膜性肠炎，要立即停用原来的抗生素，然后根据致病菌种类的不同，通过药敏试验选择用药。对于轻、中度AAD的常规治疗包括补液，停用抗生素，或更换导致相关性腹泻危险性较低的抗生素，一般在停用抗生素3 d后临床症状缓解。治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻可选用口服甲硝唑250 mg，每日4次，或口服万古霉素125mg，每日4次，10 d。 最近报告双歧三联活菌 、酪酸梭状芽孢杆菌、地衣芽胞杆菌胶囊等微生物制剂，对肠道正常菌群生长有促进作用，从而起到调整肠内正常菌群。据报道也有一定治疗作用。有建议口服生物制剂亦有预防作用[4]。 2.3 诊断分析 患者发生不病原因稀便，便次增多，化验球杆比为20:1。患者腹泻发生前使用的抗生素有亚胺培南西司他丁钠，使用5天及万古霉素刚刚使用2天，怀疑为亚胺培南西司他丁钠引起的抗生素相关性腹泻。 2.4治疗方案分析 停用腹泻相关抗菌药物，因患者感染较重行更换抗菌药物处理。换用药物为头孢哌酮他唑巴坦钠，半合成三代头孢哌酮加酶抑制剂。与亚胺培南西司他丁钠对比，头孢哌酮对G-作用较强，而G+较弱并无抗厌氧菌作用，貌似缩窄了菌谱。但三代头孢加酶抑制剂仍然为广谱抗菌药物，而且致AAD风险性稍高，这种药物调整可能效果不佳。但患者情况特殊，有感染性休克，感染细菌又不甚明确，无法选择窄谱抗菌药物。只能在采取更换确定相关抗菌药物后，换用另一类型抗菌药物并对症治疗腹泻。即口服去甲万古霉素，并连用、蒙脱石、双歧杆菌四联活菌片等药物鼻饲给药调节肠道菌群。 更换药物后患者腹泻症状有所好转，球杆比从最高的20:1至5-30时1：1。 2.5讨论 亚胺培南西司他丁钠与头孢哌酮钠他唑巴坦钠均为广谱抗菌药物，而且两药在胆汁中含量均较高（头孢哌酮胆汁与尿液中含量最高