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卒中茶后（92）Fred Plum 与意识障碍 原创：John H. Zhang 卒中轶事 今天 Fred Plum（1924-2010，上图）是美国神经内科医生，以研究意识障碍和昏迷而闻名天下，他的研究使意识障碍成为神经内科的范畴。 Plum 对意识障碍的研究有三大贡献： 一是发现和命名了 “闭锁综合症 - Locked-in Syndrome”。 二是与苏格兰的神经外科医生 Bryan Jennett 一起发现和命名了 “持续性植物状态 - Persistent Vegetative State”。 三是挑战了医学伦理学，反对维持无自主意识的生命，支持 “生前预嘱 - Living Will” 和 死亡权 - Right to Die，影响了全世界的行医准则。 很多卒中病人都有意识障碍，所以 Plum 对卒中研究做出重大贡献。 可以说，从 Plum 开始，昏睡和昏迷成为了神经内科的重要组成部分。 1966年 Plum 与多年深交 Jerome B. Posner 一起出版了 “昏睡和昏迷的诊断 - The Diagnosis of Stupor and Coma（上图）” 一书，一跃而起，鲤鱼跳龙门，俩人成为世界级的昏迷研究专家。 在 “昏睡和昏迷的诊断” 一书中 Plum 强调了昏迷病人的快速床旁检查，争分夺秒，生死攸关的重要性，尤其是提出临床指南，哪些病人应该手术治疗，什么病人需要保守治疗。 同时在1966年 Plum 改写了历史，做出重大突破，发明和命名了 “闭锁综合症 - Locked-in Syndrome” 一词来形容表面上 “意识障碍”，因为全身瘫痪，只能动眼而无法交流，而实际上意识清醒的特殊现象。 伟大的学者常常同时也是才华的文人，能发明出 “闭锁” 一词来形容上述病症，显示出 Plum 的雄厚文学功底。 宋代欧阳修（1007-1072）在《和圣俞春雨》一诗中也描绘了闭锁： 檐瓦萧萧雨势疏，寂寥官舍与君俱。身遭锁闭如鹦鹉，病识阴晴似鹁鸪。 欧阳修和 Plum，心有灵犀，各有千秋。 与英国 “格拉斯哥 - Glasgow” 大学的神经外科医生 Bryan Jennett（1926-2008，见 Jennett 一章，上图）合作，在1972年 Plum 又创造了 “持续性植物状态 - Persistent Vegetative State” 一词来形容严重脑损伤后，看起来似乎清醒的昏迷病人。 “持续性植物状态” 是病人看着貌似清醒，实际上并无意识；而 “闭锁综合症” 则相反，病人看起来无意识而实际上清醒。 黑与白，正与反，意识形态黒箱中的阴与阳，Plum 慧眼识珠，妙笔生花。 正如清代龚自珍（1792-1841）《夜坐》所描述的： 功高拜将成仙外，才尽回肠荡气中。 万一禅关砉然破，美人如玉剑如虹。 Plum 生于美国，少年有为。康奈尔大学医学院毕业六年后在1953年他29岁时出任西雅图 “华盛顿大学 - University of Washington（上图）” 神经内科的创科主任，也是华盛顿大学历史上最年轻的神经内科主任。 不得不赞偿美国的医生培训体制，神经内科医生培训四年就在临床上完全独立独挡一面了。Plum 培训结束两年后即成为神内主任，真是 “能干的孩子早当家”。 “三十功名尘与土，八千里路云和月”。 在1950年代，意识障碍和各种原因的瘫痪病人（包括小儿麻痹症）不隶属于任何专业科室，常死于呼吸衰竭。Plum 出席主任后，建立了一个呼吸中心（美国最早期的 ICU 之一），重点研究小儿麻痹症的呼吸衰竭治疗。 当时很多同行认为 Plum 是在浪费时间，因为小儿麻痹症治不好，病人常感觉生不如死，同行们推测病人抢救活过来后反而会恨 Plum（其实 Plum 救活了的第一个小儿麻痹病人后来曾专门来感谢他）。 如上所述，当时很多疾病尚无专科归属，比如 “巴比陀 - Barbiturate” 过量是当时昏迷病人的主要原因之一，病人多出现呼吸衰竭。因为 Plum 研究呼吸衰竭，所以从 Plum 开始昏迷病人就被收入到神经内科。 因为 Plum（上图），不仅是昏迷病人，随后各种意识障碍病人都被收入到神经内科。 现在回头看，Plum 无中生有，开天辟地，回归自然，昏迷病人的最佳归所应该是神经内科。 大概因为小儿麻痹症的传播在1960年后基本上被控制了，Plum 开始专攻昏迷和意识障碍病人，包括脑外伤，卒中，代谢障碍和药物过量。 在1960年，没有影像检查，没有 CT 或 MRI，所以诊断脑肿胀，意识障碍和脑死亡只能依赖于床旁检查。 虽然说巧妇难为无米之炊，Plum 的单纯临床诊断方法掀起研究意识障碍的第一波浪潮。 1962年 Plum 和他的弟子在 “神经内科档案 -?Archives of Neurology”