儿童血友病诊疗建议-演示文稿.pptx

儿童血友病诊疗建议 儿科 侯淑萍中华儿科杂志 2011年3月中华医学会儿科学分会血液学组中华医学会血液学分会止血血栓组中国血友病治疗协作组儿童组预防治疗组《中华儿科杂志》编辑委员会一组出血性疾病、X性联隐性遗传。 血友病A(凝血因子Ⅷ缺陷症) 血友病B(凝血因子Ⅸ缺陷症)临床特征：关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止一、临床表现绝大多数为男性，女性患者罕见。血友病A和B的临床表现相似，很难依靠临床症状鉴别。临床特点：延迟、持续而缓慢的渗血。 关节出血； 肌肉出血； 内脏出血。 间歇出血，数周、数月甚至多年未发生严重出血并不少见。 除颅内出血外，出血引起的突然死亡并不多见， 年幼儿可因失血性休克致死。出血程度：血友病根据其体内凝血因子水平分为轻、中、重3种类型(表1)。①重型：自发出血；②中型：某些诱因；③轻型：极少出血，常由明显外伤引起。表1 血友病A/B临床分型因子活性水平 临床分型 出血症状﹤1%重型 肌肉或关节自发性出血、血肿 ≧1%且≦5%中型 小手术或外伤后可严重出血、偶有自发出血﹥5%且≦40%轻型 手术或外伤可致非正常出血出血时间顺序： 首次出血：婴幼儿学步前皮肤、软组织青斑、皮下血肿； 走路后：关节、肌肉出血开始发生，若此时无合适治疗，关节出血常反复发生并在学龄期后逐步形成血友病性关节病。二、实验室检查无特异性临床表现，实验室检查尤为重要。1．筛选试验：内源途径凝血试验(部分凝血活酶时间，APTT)、外源途径凝血试验(凝血酶原时间，PT)、纤维蛋白原(Fg)或凝血酶时间(TT)、出血时间、血小板计数、血小板聚集试验等。以上试验除APTT外，其他均正常。2．确诊试验： 因子Ⅷ活性(FⅧ：C)测定和因子Ⅸ活性(FIX：C)测定可以确诊血友病A和血友病B，并对血友病进行分型； vWF：Ag和瑞斯托霉素辅因子活性测定(血友病患者正常)与血管性血友病鉴别。 抗体筛选试验和抗体滴度测定诊断因子抑制物是否存在。3．基因诊断试验： 主要用于携带者检测和产前诊断。 产前诊断可在妊娠8—10周进行绒毛膜活检确定胎儿的性别，以及通过胎儿的DNA检测致病基因； 妊娠的15周左右可行羊水穿刺进行基因诊断。 女性携带者与健康男性所生的男孩中50％为患者，女孩50％为携带者；而健康女性与血友病患者父亲所生男孩100％健康，女孩100％是携带者。三、诊断和鉴别诊断 本病是x连锁隐性遗传性出血性疾病，绝大多数患儿是男性，女性罕见。 通过详细询问出血病史、家族史(如果无家族史也不能除外)、上述临床表现和实验室检查可以明确诊断； 如父亲是血友病患者或兄弟中有血友病患者，则注意女性携带者的诊断。1．血管性血友病(vWD)：vWD是常显遗传病， 皮肤和黏膜出血，如鼻出血，手术或拔牙后出血难止以及青春期女性患儿月经过多等。 vWD患者出血的严重程度差异很大。 确诊vWD必须依赖于实验室检查，主要通过vWF：Ag、瑞斯托霉素辅因子活性、FⅧ：C等检查来确诊。2．获得性凝血因子缺乏：维生素K依赖性凝血因子缺乏、肝功能衰竭和弥散性血管内凝血。 常有诱因，起病急，病程短，实验室检查还有APTT以外的异常。患儿常在病毒感染后出现一过性凝血因子抑制物，但很快恢复，很少引起严重的出血。3．获得性血友病：抗FⅧ抗体属自身免疫抗体。多成年发病。很少关节畸形，往往表现为软组织血肿。既往无出血史，无阳性家族史，男女均可发病，有原发和继发性之分。抗体筛选试验(APTT延长的纠正试验)和抗体滴度测定(Bethesda法)以诊断因子抑制物阳性。4．遗传性凝血因子Ⅺ缺乏：既往叫血友病丙(血友病C) 。常隐性遗传病，男女均可发病，自发性出血少见。实验室检查APTT延长，FⅪ：C降低。5．其他遗传性凝血因子缺乏性疾病：如因子Ⅱ、Ⅶ、V、X、Ⅷ+V、遗传性维生素K依赖因子缺乏、纤维蛋白原缺乏等，常为常染色体隐性遗传，有一定(不明确)的出血表现，实验室相应凝血因子检测可以明确诊断。四、治疗替代治疗(一)按需治疗定义：有出血表现时输入相应的凝血因子制品。1．治疗原则：早期，足量，足疗程。2．制剂选择：血友病A首选FⅧ浓缩制剂或基因重组FⅧ ，其次可以选择冷沉淀；血友病B首选FIX浓缩制剂或基因重组FIX或凝血酶原复合物；如上述制剂均无法获得，可选择新鲜冰冻血浆[≤10 ml／(kg·次)]。伴随抑制物患者，可根据血友病类型选用凝血酶原复合物(PCC)或重组活化的凝血因子Ⅶ(rhFⅦa)制剂。3．治疗剂量：(1)计算方法：FⅧ首次需要量=(需要达到的FⅧ浓度-患者基础FⅧ浓度)×体重(kg)×0．5；在首剂给予之后每8～12小时输注首剂一半。FI