2018医疗安全(不良)事 件报告分析和总结.docxVIP

第 第 PAGE 16 页 共 NUMPAGES 19 页 医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施 （2018年） 前 言 2015至2018主动上报不良事件情况对比： 年份 主动上报不良事件例数 同期纠纷投诉例数 同期产生赔偿例数 2015 1541 33 9 2016 1483 59 3 2017 1598 30 4 2018 1537 31 0 对比图 图1－1：主动上报不良事件例数 图1－2：同期纠纷投诉例数 图1－3:同期产生赔偿例数 说明： 主动上报安全不良事件比去年减少61例，每个科每月要求上报5例不良事件的制度，并不是真正的职工认识安全不良事件能力提高的表现，病人总数较去年有所上升，不良事件数较去年减少，说明有些科室执行主动上报不良事件制度不到位，2019年仍需要再接再厉，真正做到让百姓放心满意的医院。 2018年情况分析 今年我院医务部共接到医疗安全（不良）事件总计1527起，包涵主动上报1537件,投诉/纠纷31件，其中有效投诉21件，以1200张开放床位计算，达1.75例/每百张床位/年。其中主动上报的不良事件中，医疗安全不良事件1537例(具体事件见附表)，I级事件10例，II事件36例，III事件589例，IV事件892例。 一、主动上报不良事件情况 表2－1：主动上报不良事件对比 事件等级对比 等级 例数 占比 死亡人次 发生不良事件占比 I 10 0.65% II 36 2.36% III 589 38.57% IV 892 58.42% 总计 1527 100.00% 图2-1：实际数值对比图 表2－2：海恩法则理论线，以我院10例I级事件为真实起点。 （海因法则：每一起严重事故的背后，都有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。） 海恩法则事件等级对比 等级 例数 占比 I（严重事故） 28 0 II（轻微事故） 100 1 III（未遂先兆） 2648 45 IV（事故隐患） 2994 51 总计 5770 100% 图2－2：海恩法则理论图 图2－3：2015－2018年实际图 经医疗质量管理委员会讨论后认为说明如下问题： （1）我们工作人员对认识医疗安全不良事件、区分医疗安全不良事件等能力及水平有待提高，需要继续加强学习，但对比近五年情况，认知能力正在提高，2015年和2018年是一个逐渐上升的曲线。 （2）对比实际上报情况与海恩法则理论情况，差距仍然很大，反映出对待以往事故时，常常只重视对事故本身和责任人进行总结反思及处理，而不是排查和处理现象背后的问题，使许多隐藏的“征兆”和“苗头”被大家所忽视。 表3：主动上报不良事件对比 时间分布（次、月） 时间 例数 门诊人次 出院人次 1月 146 45847 4304 2月 124 37301 3344 3月 132 46168 4343 4月 155 43516 3841 5月 146 43760 3964 6月 117 41744 3862 7月 127 46627 4262 8月 123 44273 4254 9月 117 41992 3966 10月 68 45204 4208 11月 155 43034 4399 12月 125 44333 4562 总计 1537 523799 49309 图3：趋示图 分析：1－12月每月上报的不良事件例数基本持平，说明：1、大部分科室执行每月主动上报安全不良事件大于等于5件的制度尚可，但仍有少部分科室执行不好。2、理论上在门诊病人增加的情况下，不良事件要增加，但科室在执行主动上报不良事件制度时，仅仅是为了执行而执行，不是真正去管理、去发现日常工作中所出现的安全隐患、安全风险，从趋示图可以看到，在门诊病人增加的时候，主动上报例数还有降低的趋示，这说明不仅没有去发现工作中的隐患风险，甚至是忙了忘记上报不良事件。 *：希望2019各位能用“心”去管理、用“心”去工作………… 表4：主动上报不良事件对比 方法技术错误事件 方法技术 次数 百分比 累计百分比 其他事件 710 48.67% 48.67% 基础护理事件 157 10.76% 59.43% 信息传递错误事件 106 7.27% 66.7% 药品不良事件 117 8.02% 74.72% 导管操作事件 93 6.37% 81.09% 设备器械使用事件 82 5.62% 86.71% 药物调剂分发错误事件 20 1.37% 88.08% 医护安全事件 46 3.15% 91.23% 医疗技术检查事件 18 1.23% 92.46% 方法技术错误事件 28 1.92% 94.38