入院病情评估表.docVIP

急性阑尾炎入院病情评估表 科室 外二科 床号 05 住院号 1234 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断：急性阑尾炎 入院时间 2017年12月17日 11时30 分 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 1次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 母女 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介： 转移性右下腹痛1天。查体：腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及异常蠕动波。腹肌柔软，肝脾肋缘下未触及，右下腹压痛明显，以麦氏点为著，伴反跳痛，结肠充气试验（+），闭孔内肌试验（–），腰大肌试验（–），无移动性浊音。 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T ℃ P? 次/分 ?R? 次/分 BP mmHg 体重 kg 阳性体征：□无 □有：右下腹压痛明显，以麦氏点为著，伴反跳痛，结肠充气试验（+）重要的辅助检查：□无 □有：彩超：提示阑尾炎。血常规：WBC13.28×109/L，Gran85.6％，尿常规阴性 特殊的阴性体征：□无 □有：闭孔内肌试验（–），腰大肌试验（–），无移动性浊音，肠鸣音听诊正常。 风险因素评估 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 其他：□无 □有： 其 它 不良后果及预后：穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症等 患者及家属注意事项：不得擅自饮水进食；积极配合治疗。 诊疗计划：□手术治疗 □输液治疗 □完善相关检查 72小时内拟行复查或进一步检查项目： □血常规 □尿常规 □粪便常规 □肝功能 □肾功能 □电解质 □超敏C反应蛋白 □血糖 □凝血功能 □心电图 □胸片/胸部CT □腹部CT/MRI □腹部B超 评估等级： ?□一般? ?□ 病重? □?病危 处置结果： □?收治? ??□?转院 护理等级：? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 评估时间 评估医师签名 上级医师签名