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康复医学科脑损伤评定表 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 诊断： 发病日期： 入院日期： Brunnstrom分级：左（右）上肢_____ 手_____ 下肢_____ Fugl--Meyer运动功能评分：左（右）上肢_____ 手_____ 下肢_____总分_____ 平衡能力：坐位______级 站立______级 步行能力：不能（ ） 辅助下步行（ ） 独立行走（ ） 肌力评定（无肌张力明显增高时填写） 肌张力评定（改良Ashworth法）： 上肢（屈肘肌）___级 手（屈指肌）___级 下肢（伸膝肌)____级 其它： 腱反射： 肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 桡骨膜反射 膝腱反射 跟腱反射 病理征： 巴氏征 霍夫曼征 髌阵挛 踝阵挛 感觉功能评定: 浅感觉： 正常 减退 消失 本体感觉：正常 减退 消失 ROM评定： ADL评定（barthel指数）总____分 大便 10 转移 15 小便 10 活动 15 修饰 5 穿衣 10 用厕 10 上楼梯 10 吃饭 10 洗澡 5 MMSE评定： Glasgow评分（昏迷时填写）： 10米坐---站步行时间： 秒 并发症：肩痛 压疮 肩关节半脱位 深静脉血栓 泌尿道感染 肺部感染 上肢关节挛缩 下肢关节挛缩 评定者签名： 评定日期：