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PAGE PAGE 14 裝訂線由本局填寫 裝訂線 收文編號 檔案編號 新北市政府文化局 104年度文創藝術、設計媒合產業 補助計畫 申請書 （團體） 《封 面》 計 畫 名 稱： 申 請 單 位： 申請單位 證明文件 團體 □1.申請團隊所有成員身分證正反面影本 □2.申請團隊所有成員學生證影本 □3.申請團隊代表人就讀學系同意書 申 請 日 期： 中華民國 年 月 日 新北市政府文化局 104年度文創藝術、設計媒合產業補助計畫 申請表 申請單位： （請蓋印單位之大小章） 立案字號： 統一編號： 負責人：職稱 姓名： 聯絡電話： e-mail： 傳真： 聯絡地址： 郵遞區號□□□ 網址（若有請提供）： 計畫產業類別（限勾選一項）： □工藝產業 □產品設計產業 □創意生活產業 計畫內容摘要：（限300字） 計畫總經費：新臺幣 元 申請補助：新臺幣 元 其他經費來源： 近二年曾獲政府或本局補助紀錄及金額： 以上申請補助經費，本單位切結應依補助計畫第六條第四及五項不重複申請補助。 （請蓋印單位之大小章） 年 月 日 申請團隊所有成員資料 成員1（代表人）： 出生年月日： 學校： 科系與班級： 聯絡電話： 手機： e-mail： 通訊地址：□□□-□□ 成員2： 出生年月日： 學校： 科系與班級： 聯絡電話： 手機： e-mail： 通訊地址：□□□-□□ 成員3： 出生年月日： 學校： 科系與班級： 聯絡電話： 手機： e-mail： 通訊地址：□□□-□□ 成員4： 出生年月日： 學校： 科系與班級： 聯絡電話： 手機： e-mail： 通訊地址：□□□-□□ 成員5： 出生年月日： 學校： 科系與班級： 聯絡電話： 手機： e-mail： 通訊地址：□□□-□□ 申請團隊所有成員「身分證」影本（請將身份證正反面影本黏貼於表格中） 成員1（代表人） 正面 反面 成員2 正面 反面 成員3 正面 反面 成員4 正面 反面 成員5 正面 反面 申請團隊所有成員「學生證」影本（請將學生證正反面影本黏貼於表格中） 成員1（代表人） 正面 反面 成員2 正面 反面 成員3 正面 反面 成員4 正面 反面 成員5 正面 反面 申請團隊代表人就讀學系同意書 茲有本系學生 擬依　貴局「104年度文創藝術、設計媒合產業補助計畫」組隊提案並擔任代表人申請補助，計畫名稱： ，本系表示同意，並同意後續負責協助新北市政府文化局執行之計畫管考、經費支用監督及結案核銷等行政事務，特此證明。 　　此致 新北市政府文化局 學校及學系全銜： （用單位印） 負 責 人： （用負責人印） 地　　址： 聯絡電話： 中　　華　　民　　國　104　年　　　月　　　日  計畫書（參考格式） 一、計畫名稱： 二、計畫緣起：(請說明提案緣由，如提案者對提案計畫的期望、想像，以及因應何種情況而提案...等) 三、計畫目標：(請條列敘明本計畫預期達成之目標) 四、主辦單位：(補助經費的單位，本次計畫即為新北市政府文化局) 執行單位：(提案單位，即文創設計單位之名稱) 合作單位：(同意合作單位，即產業界業者名稱) 其他配合單位：(本計畫將共同辦理的配合單位) 五、執行時間：預計103年 月 日～103年 月 日 六、計畫內容：（請詳述計畫項目、執行方式、執行期程及進度...等） 七、預期效益： 八、附錄： 證明文件。 各計畫項目之必要附件及有關之補充資料。 其他具創意作法或有助說明執行能力之資料（如過去策劃執行相關工作之實績證明文件或資料）。 其他補充資料。 （註：以上為計畫書必備之基本內容及規範，提案單位可視需求彈性增加其他項目） 經費概算表及經費補助需求 (含單價及數量估算，並於表中確切註明申請本局補助經費之支用項目，不得用於機械設備費、常態性人事費及行政管理費) 計畫總經費 新臺幣　　　　　元 計畫收入經費 新臺幣