公民馆使用许可申请书-富士.doc

第１号様式 　　　　　　富士市携帯型磁気ループシステム使用承認申請書 （宛先）富士市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　 月　　　日 　　　　　　　　　　 　　　　　　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　申　請　者　住所　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 　　次のとおり使用したいので申請します。 ?　携帯型難聴者用磁気ループアンプ ?　ワイヤレスチューナーユニット ?　スピーチ型ワイヤレスマイクロホン 　?　タイピン型ワイヤレスマイクロホン 　?　ロッド型ワイヤレスアンテナ 　?　１０Ｗアンプ付スピーカー 　?　ドラム式ループアンテナ（延長専用３０ｍ） 　?　既設音響設備ケーブル接続セット　特製　 　?　磁気ループ専用受信機 貸与期間 平成　　年　　　月　　　日　　　曜日　～　平成　　 年　　　月　　　日 曜日 使用日時 平成　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　　時　　　分 　～　　　　時　　　分 使用場所 使用目的 受 付 印 備考 受付（承認）番号 第　　　　　　号 富士市携帯型磁気ループシステム使用承認通知書 平成　　　年　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　様 富士市長　　　 平成　　年　　月　　日　付けの使用の申請について、次のとおり承認します。 　 ?　携帯型難聴者用磁気ループアンプ ?　ワイヤレスチューナーユニット ?　スピーチ型ワイヤレスマイクロホン 　?　タイピン型ワイヤレスマイクロホン 　?　ロッド型ワイヤレスアンテナ 　?　１０Ｗアンプ付スピーカー 　?　ドラム式ループアンテナ（延長専用３０ｍ） 　?　既設音響設備ケーブル接続セット　特製　 　?　磁気ループ専用受信機 貸与期間 平成　　 年　　　月　　　日 曜日　～　平成　　 年　　　月　　　日 曜日 使用日時 平成　　年　　月　　日　　曜日　　　時　　　分 　～　　　時　　分　　　曜日 受付（承認）番号 第　　　　　　号