心力衰竭抢救预案及流程.docxVIP

急性心力衰竭抢救预案及流程 一、 诊断要点及检查项目 症状：发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达 3040 次/ 分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。 体征：患者面色灰白、发给、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律 (S3), P2 亢进。开始肺部可无哆音，继之双肺满布湿啰音和哮鸣音。或有基础心脏病的相关体征。心源性休克时血压下降 ( 收缩压 90mmHg，或平均压下降 30mmHg)、少尿 ( 尿量 17ml/h) 、神志模糊。 急性右心衰主要表现为低心血量综合征， 右心循环负荷增加， 颈 静脉怒张、肝大、低血压。 心电图：主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因诊断依据。 X 线胸片：心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征。 ．超声心动图：边超声心动图有助于评价急性心肌梗死的机械 并发症、室壁运动失调、心脏的结构与功能、心脏收缩 / 舒张功能的 相关数据，了解心包填塞。 脑钠肽检测：检查血浆 BNP和 NT proBNP，有助于急性心衰快 速诊断与鉴别，阴性预测值可排除 AHF，诊断急性心衰的参考 :NT-proBNP300pg/ml , BNP100pg/ml 。 ，心肌标志物检测： 肌肌钙蛋白 (cTnT 或 cTnI) 和 CK-MB异常有助于诊断急性冠状动脉综合征。 有创的导管检查：安置 SWAN-GANZ漂浮导管进行血流动力学监测，有助于指导急性心衰的治疗 ( 见 Forrester 分级 ) 。急性冠状动脉综合征的患者酌情可行冠状动脉造影及血管重建治疗。 其他实验室检查：动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症; 酸中毒与组织灌注不足可有二氧化碳储留。常规检查 : 血常规、电解质、肝肾功能、血糖、高敏 C-反应蛋白 (hs-CRP) 。 二、 抢救原则及措施 1、原则 急性心衰发作是基础病因或诱因引发的血流动力学异常， 治疗目的应当包括立即纠正血流动力学异常、 去除诱发急性心衰的诱因、尽早针对引发急性心衰的病因治疗，最大限度的挽救生命，降低病死率。 2、措施 体位取坐位，双脚下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。 吸氧开始氧流量为 2-3L/min ，也可高流量给氧 6-8L/min ，需要时予以面罩加压给氧或正压呼吸。 应用酒精吸氧 ( 即氧气流经 50%-70% 酒精湿化瓶 ) ，或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利 于肺泡通气的改善。吸氧后保持血氧饱和度 (SaO2)在 95%-98%。 镇静吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。用法 : 吗啡 3-5mg 静脉注射，必要时每隔 15 分钟重复 1 次，共 2-3 次，或 5- 10mg 皮下注射。低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神志障碍及伴有呼吸抑制危重患者禁用吗啡。不良反应 : 常见恶心，如症状明显，可给予止吐剂。 快速利尿强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷， 缓解肺淤血。吠塞米 20-40mg 或托拉塞米 10-20mg 静脉注射，根据反应调整剂量。适应证 : 急性心衰和失代偿心衰急性发作，伴有继发肺充血或体液储留情况。不良反应 : 最常见的有低钾、低镁、低氯性碱中毒，可导致严重心律失常，过度利尿导致血容量不足引起低血压，产生肾毒性及加重肾衰竭。观察和记录每天出入量 : 对肺淤血水肿明显和体循环淤血水肿明显者应保持出入量负平衡，约 500mI/24h ，严重肺水肿者可负平衡 1000-2000ml/24h ，有时可达 3000-5000ml/24h ， 患者症状方可缓解。 扩张血管：硝普钠 : 对于严重心衰患者和原有后负荷增加者 ( 如 高血压 J 瓣反流 ) ，推荐硝普钠从 0.3ug/ ( kg. min) 静脉滴注缓慢 加量至 1ug/(kg.min) 再到 5ug/ (kg.min) 静脉滴注过程中需要密切监 测血压，长期应用可引起硫氰酸盐毒性，本药适宜短期使用。硝酸甘 : 静脉给予硝酸甘油 20ug/min ，密切监测血压，静脉滴注的剂量应防止血压过度下降，保持平均动脉血压降低 10mmHg左右。如果收缩压降至 90- 100mmHg以下，硝酸盐应减量。 正性肌力药物：适用于低心排综合征 ( 如症状性低血压 ) ，或心 排出量减低伴有淤血的患者， 可减轻低灌注所致的症状， 保证重要脏 器的血供。 多巴酚丁胺 : 在急性心衰中短期应用， 主要是缓解症状。用法 : 起始剂量为 2-3ug/( kg. min) ，不需要负荷剂量。最大剂量可达 20ug/(kg.min) ，约 100-250 ug/min 。滴注速度可以根据患者的症状 对利尿剂的反应或者患者