宋治脑出血风险评价与治疗决策.pptVIP

血肿清除的手段与方法 单纯血肿抽吸术： 血肿碎取抽吸术： 开颅血肿清除术： 可由神经内科完成 由神经外科完成 抽吸术与开颅术的比较 抽吸术 开颅术 操作简单、 技术难度不大、 创伤小、费用低 血肿清除可靠、 相对安全 优点 非直视下、 血肿清除能力有限 疗效欠稳定 缺点 创伤大、 费用高、 技术难度大 抽吸术的血肿定位 依据CT成像进行定位。 选择OM线上血肿最大层面数作为目标中心，根据前后径与深度进行定位。 避开重要组织的颅外投影点。 A B C OM线 上平 行线 下平 行线 后垂 直线 中垂 直线 前垂 直线 脑膜中 动脉前支 脑膜中 动脉后支 抽吸术的有关问题 再出血:因为减压之后,容易出现再出血.相对而言,病程越早越容易再出血;抽出的血肿量越大越容易再出血;减压越快越容易再出血. 此外,再出血本身为疾病本身病理过程的必然.所谓再出血系指出血量增加超过30%,据报道,50%的再出血发生6小时内,24小时后再出血减少到10%. 抽吸术的有关问题 抽吸能力有限:应用传统的抽吸方法,6小时内实施者能抽出60%;6-12小时抽出为38%左右;12-18小时者为18%;18-24小时者为11%;24-48小时者仅为9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血风险. 碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率,但仍待进一步提高. 关于脑室出血的三级治疗方案 一级：评分1-4分，内科保守治疗。 二级：评分5-9分，内科保守治疗，作好脑室穿刺的准备工作。 三级：评分10-12分。立即外科引流。 宋治，等。中华神经科杂志，2006：39（1）：21-23 脑室系统的结构 脑室穿刺 脑室外引流技术 依据需要，可从脑室的不同部位置放脑室外引流管。一般是 经侧脑室前角：定位于眉弓上9-11cm，中线旁开2-2.5cm。垂直进针。深度4.5-5cm. 经侧脑室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中线旁开3cm。针尖方向指向同侧眼球瞳孔。深度约5-5.5cm. 脑室外引流的有关问题 1、颅内感染：此为严重的并发症。国外报道约为5%。一旦发生死亡率增加，应高度重视。预防办法是严格无菌操作、选用适当抗生素、更换引流袋严格无菌、定期复查CSF。 2、出血：可由置管时操伤所引起。 3、引流不畅：系常见情况。多由于脑室中血块过多引起。当然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可适当加入少量的UK，如系后者则只能更换引流管位置。 脑室外引流的有关问题 4、引流时间限定：据我科经验，时间不是绝对限制性因素。当然引流时间延长增加感染的风险。一般而言，积血位置越低引流时间越长。我们单侧单管引流时间为33天，双侧累计最长时间为73天。 5、闭管困难：可适当抬高引流管，增加脑室内压力，促使低位CSF管道通畅。 6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夹闭1-2天，如允许可行拔管。 特殊情况 个别情况下，可联合血肿抽吸与侧脑室外引流术。 个别情况下，可经多点置入侧脑室外引流管。 个别情况下，经长时间外引流仍无法解决梗阻，需做脑室分流术。 治疗总结 1、整体化观点：综合考虑全身各脏器功能。 2、个体化方案：以缓解颅腔容积代偿压力为原则。 3、病人利益至上原则。 4、家属充分理解与支持。 本学科组在该领域工作的相关文献 罗自勉，宋治，周新伏，徐伟，尹飞。脑室出血时脑脊液中尿激酶型纤溶原激活物受体的动态变化与意义。中国急救医学 2009；19（12）：1109-1111。 宋治，杨期东。脑室出血并发脑积水的风险评估与治疗。中国卒中杂志 2007；2（11）：939-942 罗自勉，宋治，付林, 袁光雄,陈大胜,许俊。双侧脑室引流联合脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床研究。中国急救医学 2007；27（3）：273-275。 朱海霞，曾赵军， 宋治等。大量蛛网膜下腔出血患者脑脊液持续引流并置换的治疗时间窗选择与疗效比较。中国危重症急救医学杂志，2007； 19（6）：373-374. 宋治,王振,李柳红,范学军,朱海霞,侯德仁,资晓宏,杨期东. 脑室出血的三级治疗方案.中华神经科杂志 2006;39（1）,21-23. Songzhi, Yang Qi-dong, Zi Xiao-hong, Huan Xue-jun. Modified Graeb criteria for predicting the Post-hemorrhagic hydrocephalus in intraventricular hemorrhage. Chinese Medical Science Journal 2004;19(2):138-142. 宋治，杨期东，资晓宏等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾病，2003；10（5）：263－265 宋治，杨期东，资晓宏等。脑室出血急性脑积水预测