饮食行为调查问卷.docVIP

居民饮食行为调查表 为改善居民饮食，我们精心设计了此问卷。请各位村民仔细填写以下内容，对您的意见或建议我们表示衷心的感谢，并会在今后的工作中逐步改善和提高。 性别：A.男 B.女 年龄：A.18岁以下 B.18~35 D 36~60岁 E.60岁以上 请您对本次活动实施的总体情况进行评估，并选择适当的选项。 1.您通常吃哪种米饭？ A．丝苗米 B．珍珠米 C．油粘米 D．粗米 E．粥米 F．其他 2.您每餐饭量大概多少？ A．1两 B．2两 C．3两 D．4两 E．4两以上 3.您一天大概吃几种蔬菜水果？ A．1~2 B．3~4　 C．4~5　 D．6种及以上 4.一天三餐吃蔬菜水果的分量是多少？ A．一两到半斤 B．半斤到一斤 C．一斤到到两斤　D.其他 5.您平时吃哪些肉？（可多选） A．猪肉 B.鱼肉　 C.牛肉 D.鸡肉 E.鸭肉 F.其他 6.您喜欢吃鱼吗？ A.很喜欢 B.一般 C.不喜欢 7.您一般多少天吃一次鱼？ A.1~2天 B.3~4天 C.5~6天 D.一星期以上 8.平时生活中您喜欢什么样的饭菜口味？ A．很重 B.一般 C.喜欢淡点 9. 您所食用的饭菜是否油腻？ A. 油很多 B. 油比较多C.一般 D. 比较清淡 E. 很清淡 10. 您常吃油腻的东西吗? (比如：肥肉、油炸食品等) A.几乎不吃 B.偶尔吃 C.经常吃 11.您有无吃早餐的习惯？? A. 基本每天吃 B.经常吃 C.很少吃 12.您今天吃的早餐与以下哪个选项比较接近？（可多选） 喝： A. 牛奶 B.酸奶 C. 豆浆 D.麦片 吃： A. 面包、馒头 B.饼干、油条 C. 粉面 D.粥 13.您是否挑食？ A．常挑食 B.有时挑食 C.从来不挑食 14.您有没有喝茶习惯？ A.经常喝 B. 很少喝 D不喝 15.您有无吸烟的习惯？ A.经常 B.偶尔 C.从不 16. 您有吃保健品的习惯吗？ A．经常 B.偶尔 C.很少 D.从不 17.如果有的话，您服用的是哪种保健品？（没有则不用做此题） A．维生素 B.钙片 C.蛋白粉 D其他 18您相信营养保健品广告吗？ A．很相信 B．有时候相信 C．很少相信 D．从来不信 19. 请您评价自己的营养保健知识 A．很好 B．还可以 C．很差 20. 您学习营养保健知识的途径是什么？ A．电视 B．书报杂志等 C．网络和各种讲座 D.课堂 E.其他 21.你觉得自己现在和5年前比是否更重视健康保健和营养了吗？ A．是，更重视了 B．不是，和5年前一样 22.您最近一次体检是什么时候？??? A．半年内体检过 B.1年内体检过 C.2年内体检过 D.多年前体检过或者没有体检 感谢您对我们“营养健康快车”的支持！ 信息反馈调查表 为提高志愿者工作质量、服务村民，我们精心设计了此问卷。请各位村民仔细填写以下内容，对您的意见或建议我们表示衷心的感谢，并会在今后的工作中逐步改善和提高。 性别：A.男 B.女 年龄：A.18岁以下 B.18~25岁 C.26~40岁 D 41~60岁 E.60岁以上 请您对本次活动实施的总体情况进行评估，并在适当的方格中画 √最高5分。 1.总体上讲，您对这次活动满意程度如何？ □1 □2　 □3　 □4　 □5　 2.您认为工作人员的服务态度如何？ □1　 □2 □3　 □4　 □5　 3.您认为项目组织井然有序吗？ □1　 □2 □3　 □4　 □5　 4. 工作人员在项目实施过程中的各项操作具有专业水准吗？ □1 □2　 □3　 □4　 □5　 5.你认为使用新的菜谱后你的健康水平如何？ □1 □2　 □3　 □4　 □5　 6.你认为你会向你的亲戚或朋友推荐该食谱吗？ □1 □2　 □3　 □4　 □5　 7.你会继续坚持使用专业人员推荐的食谱吗？ □1 □2　 □3　 □4　 □5　 8. 如果该活动会一直持续下去，你支持吗？ □1 □2　 □3　 □4　 □5　 9.如果用百分制来评价，您会为这次活动打多少分？ 　　_________________________________________________