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PAGE PAGE 1 重庆市基层法律服务实习证 申办登记表 （ 年度） 申 请 人 拟实习单位 重庆市基层法律服务工作者协会 制 申请人 姓 名 性别 年龄 民族 贴照片处 （蓝背景，深色正装1吋） 拟执业 机 构 申请执业 方 式 专职 □ 兼职 □ 户 籍 所在地 身份证号 居住详址 邮 编 文化程度 毕业院校 专 业 政治面貌 座 机 手 机 担任其他 社会职务 专业技术 职 称 原工作 单 位 职 务 档 案 存 放 证 明 市基协人才中心证明□/所在单位证明□/ 市或区县劳动人事部门证明□ 实习培训成绩通知书编号 实习指导老师姓 名 执业年限 年 执业证证号 申请人简历 起止时间 在何地何部门工作/学习 职务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申请人有无右列情形 曾受过何种刑事处罚 曾受国家机关/ 其他单位开除处分 曾被吊销律师执业证/基层法律服务执业证 受停业处罚期限 未满 正在律师/公证/鉴定机构执业 患有精神病/ 其他严重疾病 其他需说明的情况： 附 件 材 料 目 录 附件材料名称 原件/复印件（请划√） 身份证 原件□ 复印件□ 学历证 原件□ 复印件□ 区县司法局或区县基协分会查询（查证）学历情况证明（说明） 原件□ 复印件□ 市基协工作人员查询（查证）学历情况证明（说明） 原件□ 复印件□ 失业证/退休证/辞职证明 原件□ 复印件□ 无犯罪记录证明 原件□ 复印件□ 实习协议 原件□ 复印件□ 免冠正面2寸近照1张（蓝背景、着深色正装） 原件□ 复印件□ 本人对所提交资料的责任后果承诺书 原件□ 复印件□ 指导老师执业证 原件□ 复印件□ 区县司法局申办实习证初审意见书 原件□ 复印件□ 其他（请写明） 原件□ 复印件□ 其他（请写明） 原件□ 复印件□ 本 人 实 习 申 请 申请人（签名及手印）： 年 月 日 基层 法律 服务所的 意见 主任（签名）： 单位（印章） 年 月 日 区县 基协分会初审 意见 负责人（签名）：　　　　 单位（印章） 年　 月　 日 市 基协 审查 意见 审批人（签名）： 单位（印章） 年　 　月　 　日 实习证编号 颁证时间 说明 1、此表由申请人按表列项目如实填写，并亲笔签名及按手印。 2、区县基协分会应对申请人的各方面情况进行认真调查核实，并按照要求填报初审意见书。 3、区县基协分会在初审过程中发现申请人填报虚假个人信息、提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段，意图骗取核准执业的，应依法处置。 备注：此表应当采用A4纸双面复制或打印。