儿童口腔健康调查问卷.docVIP

儿童口腔调查问卷(6岁组儿童家长) 亲爱的家长，这份答卷将有助于我们本次社会实践调查，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！ 被调查者编号：??????? 儿童姓名： 性别： ? 1.男性；2.女性 出生年月日: 您是孩子的什么人？ 1) c 爸爸 2) c 妈妈 3) c 祖父/外祖父、祖母/外祖母 4) c 亲戚 您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案） 1) c 爸爸 2) c 妈妈 3) c 祖父/外祖父、祖母/外祖母 4) c 亲戚 5) c 保姆 6) c 其他人员： 您孩子的平时吃粗粮还是吃细粮多？ c 粗粮 2) c 细粮 您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 每天≥2次 每天1次 每周2～6次 每周1次 每月1～3次 很少/从不 = 1 \* GB3 ①新鲜水果、蔬菜 EQ \o\ac(○,2)猪肉、鸡肉等肉类 = 2 \* GB3 ②饼干、蛋糕、面包等甜点心 = 3 \* GB3 ③糖果、巧克力 = 4 \* GB3 ④橙汁、苹果汁等果汁 = 5 \* GB3 ⑤可乐、雪碧等碳酸饮料 = 6 \* GB3 ⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉 EQ \o\ac(○,7)肯德基、麦当劳等快餐 您孩子有换过牙齿么？ 1) c 有 2) c 无 3) c 记不清了 您孩子从几岁开始换的牙齿？ 岁 您孩子最先长出来的恒牙是哪一颗？（在对应的部位下画√） 7654321 1234567 7654321 1234567 您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1 2 3 4 5 很好 较好 一般 较差 很差 1）口腔健康 ……… c c c c c 2）全身健康 ……… c c c c c  儿童口腔健康调查问卷(12岁组学生) 亲爱的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健计划，因此希望你能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢你的配合！ 被调查者编号：??????? 儿童姓名： 性别： ? 1.男性；2.女性 出生年月日: 1.您平时吃粗粮还是吃细粮多？ c 粗粮 2) c 细粮 2.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 每天≥2次 每天1次 每周2～6次 每周1次 每月1～3次 很少/从不 = 1 \* GB3 ①新鲜水果、蔬菜 EQ \o\ac(○,2)猪肉、鸡肉等肉类 = 2 \* GB3 ②饼干、蛋糕、面包等甜点心 = 3 \* GB3 ③糖果、巧克力 = 4 \* GB3 ④橙汁、苹果汁等果汁 = 5 \* GB3 ⑤可乐、雪碧等碳酸饮料 = 6 \* GB3 ⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉 EQ \o\ac(○,7)肯德基、麦当劳等快餐 3.您有换过牙齿么？ （只选一个答案） 1) c 有 2) c 无 3) c 记不清了 4.您从几岁开始换的牙齿？ 岁 5.您最先长出来的恒牙是哪一颗？（在对应的部位下画√） 7654321 1234567 7654321 1234567 6.您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1 2 3 4 5 很好 较好 一般 较差 很差 1）口腔健康 ……… c c c c c 2）全身健康 ……… c c c c c