社区卫生服务健康档案的建立与管理.pptVIP

社区卫生服务健康档案的建立与管理; 社区卫生服务是指以社区为基础的，以居民需求为导向的，综合、经济、方便和连续的卫生服务，其服务内容包括预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。;概 述;（一）建立健康档案意义;;（二）建立健康档案的基本要求;（3）资料的真实性;4、资料的科学性：;二、个人健康档案;（1）个人健康档案是全科医师全???掌握社区居民健康状况的工具。（2）个人健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录。这些资料反应了居民心理、社会方面的问题具有连续性和逻辑性，可培养医生的临床思维和治疗病人的能力。（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料和供司法工作重要参考资料。;（二）个人健康档案的建立原则 建立个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生服务之需，所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。（三）个人健康档案的内容 个人健康档案是以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录，会诊、转诊记录等。;1 、个人健康问题记录;(1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。;（2）问题记录：健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。;表1 慢性问题;表2 急性问题;（3）SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。;（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。;2、周期性健康检查表内容包括:有计划的健康普查（测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等）计划免疫和健康教育。3、会诊和转诊记录。4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记或粘贴、以利备查。;5、健康记录;三、家庭健康档案;（一）家庭健康档案的内容 家庭健康档案包括家庭基本资料、家系图、家庭卫生保健记录、家庭评估资料、家庭功能、家庭成员健康资料等。1、家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每个人的基本资料，建档医生、家庭和护士姓名、建档日期。;2、家系图：是将家庭的结构资料及功能性资料用简单的绘图和文字方式表达，从家系图可以看出一个家庭的概况。家系图包括家庭三代或三代以上人的关系，家庭成员姓名、年龄；家庭人员中主要健康问题；结婚和离婚的时间，如果家庭成员中有死亡者（注明死亡年份或年龄，死亡原因）和在生活在一起的家庭成员等。3、家庭卫生保健记录：记录家庭环境卫生状况、居住条件、生活起居方式、健康状况等。;4、家庭评估资料：包括家庭结构、功能、家庭生活周期等评估资料。（1）家庭结构：一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。主要有以下几种类型：A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭也包括无子女如和养父母及养子女家庭。;B、主干家庭：（又称直系家庭）由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。C、联合家庭：（又称复式家庭）是指由两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。D、其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、群居家庭和同性恋家庭。;（2）家庭生活周期 家庭生活周期可分8个阶段，每一个阶段均有其特定的发展内容及相应的问题。A、新婚期 B、第一个孩子出生 C、有学龄前儿童 D、有学龄儿童 E、有青少年 F、空巢期 G、退休。（3）家庭功能评估A、家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康，及疾病预后。家庭功能评