CRR期间病人的液体管理.pptVIP

* * * 连续性肾脏替代治疗(CRRT)时需要使用大量置换液和透析液，如果液体配制不严格，容量平衡失控，则可导致严重的并发症，因此液体的配制和管理十分重要 * CBP治疗中液体管理主要靠CBP机器来实现。而CBP机器首先必须保证从体内清除与输人置换液或透析液等量的水分，在此基础上，再根据患者的容量及血流动力学状态，从体内清除适量水分，以此达到对患者容量的控制 * CBP液体管理水平根据管理频度及强度可分为三级 - * k * - * k * CRRT期间病人的液体管理 * 1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。 * CRRT包括的各种治疗方法 CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 大容量血液滤过 * “C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式 * 血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质血症 平稳地纠正酸碱紊乱 清除炎性介质 创造了良好的营养支持条件 CRRT的优点 * CRRT的指征 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 * 概念的更新 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728） 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄 * CRRT处理危重病人时的液体平衡 ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分 CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则 * 液体管理目标 清除液体，但不影响心输出量 补偿液体，增加有效循环血量 不影响肾小球滤过 *  一级水平 二级水平 三级水平 液体管理分级 * 一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。 * 二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。 * 三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。 * 液体管理内容 液体平衡目标的制定 置换液和透析液 液体平衡的方法 液体管理中实际问题 * * * 液体平衡目标的制定 出超 “0”平衡 入超 首先必须对患者的容量状况进行正确评估，（包括机体总水量、循环量及细胞外液量） * 置换液－常用配方 林格乳酸盐配方 Kaplan配方 Port配方 南总配方 * 南总配方 0.9%NaCl 3000ml 5%GS 1000ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml Na＋