重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见欧洲.pptVIP

下消化道麻痹的处理（二）： 4、促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施 (1D)。 * 异常肠鸣音的基本原理： 正常肠鸣音为5-35次/分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。 * 蠕动消失? 听诊未闻及肠鸣音。 基本原理： 肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。 * 肠鸣音亢进? 听诊闻及过多的肠鸣音。 基本原理： 肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。 * 肠道扩张 ： 当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。 基本原理： 肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或Ogilvies综合症（结肠假性梗阻），被用于描述急性重症结肠扩张。 * 肠道扩张的处理（一）： 1、除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效 (1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压 (1A)。 2、盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明 (2B)。 3、盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压 (1C)。 * 肠道扩张的处理（二）： 4、结肠镜减压有效率高达80%，但存在一定的发病/死亡风险。当盲肠直径≤12cm时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续48-72小时 (2C)。 5、保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗 (1D)。 6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能 (1B)，预防肠道扩张。 * 6.喂养方案 ??? 进食减少和导致的营养不良是增加住院死亡率的独立危险因素。推荐使用欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 指南指导ICU营养治疗。基于这些指南的喂养细则应当在每个机构实施。必须记录由于各种干预措施（手术、诊断性或治疗性操作、插管）造成肠内营养中断的时间，并尽量减小至最低。每日必须评估肠内营养是否充分。 * 7.AGI患者治疗指南 EF, enteral feeding， 肠内喂养。 PN, parenteral nutrition, 肠外营养。 * 四、讨论 本文主要局限性就是缺乏针对胃肠道功能/功能障碍的客观检测指标。由于在此领域的证据较少，上述概念大部分是基于专家的意见制定的。对AGI的分级系统没有一定的指标作为基础，也没有经过验证。对AGI分级的描述比较复杂，而且对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述。 * 五、总结 建议使用“急性胃肠损伤”这个概念并根据其严重程度分为四个等级。AGIⅠ级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；AGIⅡ级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGI Ⅳ级指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭。 * * * * - * k * - * k * AGI Ⅳ级： AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 ??? 基本原理： 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。 ??? * AGI Ⅳ级： ???举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。 处理： 1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。 * 由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI