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COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴奋剂使用 应用呼吸兴奋剂后,观察患者呼吸频率减少,呼吸幅度加深,PO2 上升,PCO2下降是有效的表现,可以继续用药,反之,用药4—12h,呼吸浅促,血气指标恶化,出现胸腹矛盾运动等均为无效的表现应停药。 * COPD呼吸性酸中毒的治疗 酸中毒严重时(pH<7.2),可静脉内少量用碳酸氢盐,但对大多数患者来说,通气量增加后呼吸性酸中毒可被纠正。 * COPD心力衰竭治疗 COPD急性加重期和并右心衰竭时,如果有效的控制呼吸道感染,改善缺氧和高碳酸血症,配合应用利尿剂,一般可控制右心衰竭。对某些右心衰竭患者,在呼吸道感染基本控制后,单用利尿剂不能满意的控制右心衰竭,患者合并左心室功能不全,可考虑强心剂治疗。 * COPD心力衰竭治疗 COPD患者长期处于缺氧状态,对洋地黄的耐受性低,治疗量与中毒量相近,容易发生毒性反应,引起心律失常。强心剂剂量宜小,选择快速作用如西地兰,剂量为常用量的1/2—1/3,口服制剂选用地高辛。 * 氨茶碱的清除率的因素 药物因素 降低清除率药物:大环内酯类、西米替丁、喹诺酮类、别嘌呤醇、氯霉素、普罗帕酮、咖啡因、口服避孕药等 增加清除率:利福平、卡马西平、巴比妥类、苯妥英钠等 * 氨茶碱的清除率的因素 生理病理因素 吸烟者本药代谢快,老年患者以及酒精中毒、充血性心力衰竭、急慢性通气阻塞、肺原性心脏病、肝硬变和呼吸道病毒性感染等疾病时, 氨茶碱清除率降低。 饮食因素 高蛋白低糖饮食能使茶碱的消除增加30% 左右,半衰期可缩短,高脂食物能延续茶碱的吸收, 但不影响其吸收量和体内代谢的过程。 * 对治疗方案的评价、建议、及药学监护的内容 通过患者的病史、症状、体征和检查可以诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒(失代偿)、肺源性心脏病(失代偿期),治疗上给予氧疗、抗感染、舒张支气管、糖皮质激素、祛痰、呼吸兴奋、利尿治疗。需要补充肺功能检查,肺功能是明确COPD诊断的金标准,另外通过肺功能还可以判断患者病情严重程度,为治疗药物的选择提供依据。 * 1.控制性氧疗:氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。流量1.0~3.0 L/min,吸氧持续时间15 h/d。氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。 * 抗感染:气管-支气管细菌感染是COPD急性发作的常见原因,常见细菌为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。哌拉西林/舒巴坦4.5 g+NS(100ml)ivgt bid 左氧氟沙星0.4g+5%GS250ml ivgt qd 可以覆盖上述细菌和产β-内酰胺酶、青霉素耐药的肺炎链球菌和肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌等)。 * 舒张支气管:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。首选吸入治疗,短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗,特布他林数分钟内开始起效,15~30min达到峰值,持续疗效4~5 h,主要作用于周围气道。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛,还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管,增加水盐排出,兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。 * 糖皮质激素 全身使用糖皮质激素对COPD加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复。宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素。10mg地塞米松相当于泼尼松60mg, 疗程5天。此患者虽未做肺功能检查,从临床判断应具有长期规律吸入激素的指征。吸入激素可减少AECOPD频率,改善生活质量,联合吸入激素和β2受体激动剂比各自单用的效果好。不推荐COPD患者长期口服激素治疗。 * 祛痰:COPD气道内可产生大量黏液分泌物,可促使继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药有利于气道引流通畅,改善通气。 * 利尿剂:一般选用缓慢或中速利尿剂。通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿,从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在利用利尿剂时,不应过快过猛,以避免血液浓缩,痰粘稠而不易咳出。 * 呼吸兴奋剂:COPD 患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂。阿米三嗪—萝巴新能增加动脉血氧分压和血氧饱和度,尤其在供氧不足的情况下可增加脑组织的氧含量,恢复有氧代谢,改善和增强脑部功能。 * 建议 1.哌拉西林/舒巴坦为时间依耐性,对于相同的日剂量,3.0 g tid 会有更好的抗菌效果。抗菌药物疗程2006版GOLD建议为3~7天。 2.茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义,患者为老年、有吸烟史,COPD急性发作、合并用左氧氟沙星都会影响氨茶碱代谢,建议作浓度监测
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