医疗保险全部课件-第5章-中国的医疗保险制度讲解学习.pptVIP

第三章 中国的医疗保险制度;一　城镇职工基本医疗保险;我国医疗保障体系采取3+1医保结构 “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险 “1”指城镇和农村医疗救助系统 ;“三纵三横”的医疗保障体系;背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理 ;1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端： 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 企业的负担过重 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合 ;为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度;*;不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较;城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定 参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》 ;第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》 ;各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：;以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户 ;1.2.4城镇职工医保资金现状;实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占 个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用 ;*;...;1.2.4 医保基金流动图;参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销 城镇基本职工医保报销需条件如下： 在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药； 必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内 各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例 有关人员的医疗待遇 ; 医保报销药品 ;对不同类别的医疗服务、不同年龄层给??不同的起付线、报销比例 为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以杭州为例） ;1、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算） 在职人员：1000元 企业退休人员：300元 其他退休人员：700元 建国前老工人：2010年7月1日起不设起付标准 2、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承担比例;1.2.5参保职工医疗待遇（杭州）;申请建立家庭病床的条件 脑血管意外，肢体肌力在3级及以下者； 骨折牵引固定需卧床治疗者； 恶性肿瘤晚期者； 长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。 ;举例说明： 一位退休职工，60岁，工资2000元，个人帐户1000元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元，则： 起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30% 则个人自付270元,还可在补充医疗范围内报销.;2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付18700×9％＝1683元； 个人自付总计:1683+1300=2983元, 出院前医院还需退还住院者17元,