急性心梗病例讨论讲义.pptxVIP

急性心梗病例讨论病历资料姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁入院日期：2017年10月24日主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变，遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬高0.1mv。既往史：有冠心病病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高血压”、糖尿病，肝炎病史，无外伤，中毒，输血，结核病史，否认地方病史及职业病史。过敏史：无药物、食物及其他过敏。家族史：否认家族遗传性疾病史。个人史：生活规律，无烟酒嗜好。入院查体：T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHgPE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水肿（+）。舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑实验室检查血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常.生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸2.6mmol/L葡萄糖：7.29mmol/L 血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未见明显异常。中医鉴别诊断1.《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”，指出其预后不良。2.汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒汤等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。3.《诸病源候论·心病诸候》：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛。”4.《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰冷，面目青红(见《辨证录·心痛门》)。真心痛主要与心衰病和胸痹心痛相鉴别1. 真心痛与心衰病 心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。2.真心痛与胸痹心痛 胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重证候。西医鉴别诊断1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。中医辨病辨证依据患者以“胸闷痛”为主症，中医四诊合参，属祖国医学之“真心痛”范畴。该患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，水液内停，痰浊化生，凝聚为痰，痰浊壅盛，心脉淤阻，故胸闷痛、气短，心脉突然闭塞，气血运行中断，故心胸猝然大痛；舌质红，苔白腻