急性心肌梗死药物治疗讲义.ppt

ACEI的缺陷 ACEI只是部分阻断AngII的生成（除ACE外， AngII合成还有胃促胰酶途径） ACEI是竞争性拮抗剂，可使AngI增高，AT受体上调，对AngII的敏感性?。 ACEI阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用干咳。 肝素的局限性(3) 生物学局限性----血小板减少症(HIT) 多在应用肝素5-10天后发生，发生率3-5%。 肝素与血小板因子4(PF4)结合，形成了与HIT抗体结合的抗原，导致自身免疫反应. 分子量在4200 Da以上的肝素具有引起HIT的潜在可能(14个糖单位） 。 低分子量肝素（LMWH） 1976年: 开始对肝素进行解聚 标准或未解聚肝素 平均分子量为12000 - 15000道尔顿 低分子肝素 平均分子量为5000道尔顿左右 普通肝素和低分子肝素的差异 低分子肝素的优势 LMMH平均分子量为4500 ~ 5000 Da，分布范围在1000 ~ 10 000 Da。 UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于LMWH结合力较低。 低分子肝素的优势 结合靶点 生物学效应 临床意义 凝血酶 抗Xa / IIa 比率增加 出血并发症降低 蛋白 抗凝效应预测性更高 无需监测抗凝效应 巨噬细胞 通过肾脏机制清除 血浆半寿期较长，皮下 注射 每日1-2次 血小板 受PF4影响小，肝素依 HIT发生率较低 赖性抗体发生率较低 成骨细胞 破骨细胞活化减低 骨质减少发生率较低 分子量与抗凝活性： 抗凝活性 (u/ml) 糖单位数 分子量 抗 Xa 抗 II a 8 2,400 1.30 无 12 3,600 2.58 无 16 4,800 1.60 无 18 5,400 0.95 0.51 24 7,200 1.30 1.21 只有分子量 18个糖单位（ 5,400 道尔顿）的链才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗 II a 作用。 分子量 用法 法安明 Dalteparin 6000 100U/10kg Q12h iH 速避凝 Nadroparin 4500 0.1ml/10kg Q12h iH 克赛 Enoxaparin 4300 1mg/kg Q12h iH 普通肝素与低分子肝素： 低分子肝素 2:1 - 4:1 长 固定 高 无需 低 小 抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 监测 对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用 普通肝素 1:1 短 不固定 低 需要 高 大 超低分子肝素 磺达肝癸钠(Fondaparinux) 戊糖 一个完全人工合成的抗凝药，Xa因子抑制剂 主要以药物原型由尿液排出， 健康人中半衰期t? = 17 – 21小时 Fondaparinux 药物相互作用 Fondaparinux Sodium 不影响华发林、乙酰水杨酸、吡罗昔康和地高辛的药效学 不影响稳态时地高辛的药代动力学 Fondaparinux ---- Arixtra? 已作为抗深静脉血栓药物在欧洲上市 Arixtra? 重大下肢矫形外科手术预防静脉血栓 髋关节骨折手术中预防静脉血栓 治疗深静脉血栓和肺栓塞 LMWH具有以下优点 1 副作用比较轻微 ,出血、血小板减少和骨质疏松比较少见 ; 2 生物活性和剂量 -反应较易预测 较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。 3 生物利用率高 ,皮下注射吸收率 90 %; 4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根据体重调整剂量 ,无需实验室监测 ; 5 生物半衰期长 ,每日皮下注射 1～ 2次即可 溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗（class I, level C）,可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）(clsaaI, level A) 2007 修订指南 ( 关于抗凝药物治疗) 目前疗效确切的三种治疗方案 普通肝素 （UFH） UFH:（IV 6