肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识.pptVIP

围手术期的替代治疗 （3）急性肾上腺功能不全的紧急治疗 急性肾上腺功能不全较为罕见，临床症状表现为原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱和酸中毒，心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克，液体负荷无效，应考虑此症的可能，并给予紧急治疗。方法包括输液，氢化可的松琥珀酸盐100~150mg或甲泼尼龙20~40mg，继之氢化可的松琥珀酸盐30~50mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱。 围术期肾上腺功能不全的实验室检查包括ACTH激发试验、胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。由于不能快速获取试验结果，且上述试验存在着一定的假阳性或假阴性结果，故仅作为临床用药参考。 * 2、PONV的防治 预防PONV的措施包括评估危险因素并据此选择合适的抗呕吐药，选择适宜的麻醉方法，避免术中出现缺血、缺氧和容量不足。为最大程度地减少围手术期恶心呕吐的发生，应对有危险因素的患者预防用药。 地塞米松发挥作用需一段时间，预防用药应在麻醉前12h或麻醉诱导时静注地塞米松5~8mg。甲泼尼龙40mg与地塞米松8mg抗呕吐效果相仿，但起效快，可在麻醉诱导时或术毕时给予。如预防用药后仍发生恶心呕吐，可根据《围手术期恶心呕吐防止指南》合并使用5-HT3拮抗药或氟哌利多等也可考虑复合二线药物如P物质抑制阿瑞匹坦或高选择性5-HT3抑制剂帕洛司琼。 * 3、抑制气道高反应性 GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体敏感性。诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂等。 支气管痉挛的临床特征是持续性气流受限，伴有气道和肺对有害颗粒和气体所致的炎性反应增强。有哮喘病史者继续给予内科治疗（如使用β2受体激动剂、白三烯抑制剂、GCs）。急性或重症需尽早大剂量静脉给予甲泼尼龙40~200mg，术中可静脉注射氨茶碱（负荷量为5~6mg/kg）。吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚有剂量依赖的支气管扩张作用。 喉头水肿常见于浅麻醉下气管插管或反复气管插管损伤以及气管导管过粗、长时间留置气管导管、采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道狭窄，需紧急处理。通常气道梗阻发生在气管导管拔出后8h之内。对有危险因素的患者，在拔管前12h给予甲泼尼龙20mg/kg，并在12h内每4小时重复一次上述剂量，有助于减轻喉头水肿。对已发生喉头水肿的患者，除继续使用短程（≤3~5d）大剂量（30~40mg/kg）甲泼尼龙，同时应密切观注气道通畅情况，必要时气管切开。 * 4、辅助镇痛治疗 目前无证据表明GCs可直接抑制手术创伤导致的急性疼痛。 GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经有缓解作用。在关节、四肢手术局麻药罗哌卡因或布比卡因中加入5~10mg地塞米松或甲泼尼龙40mg，甚至可有1~2d的局部镇痛作用，也可减轻运动阻滞增强镇痛效能，减少阿片类药物的应用，是在日间手术中提倡的局麻方法。 不同制剂的GCs可用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围注射，但任何剂型的GCs都可能有脊髓的毒性或潜在毒性，加上保存剂内可能有颗粒物质，不推荐用于蛛网膜下腔镇痛。硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙40mg、地塞米松5~10mg或倍他米松2ml。硬膜外或蛛网膜下腔使用GCs的不良反应包括脑出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合症和感觉异常等。 * 5、过敏反应的治疗 GCs预防围术期过敏反应，包括预防输血过敏反应，其临床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素和目标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予，如甲泼尼龙10~20mg/kg·-1·d-1，分4次用药，也可使用等效剂量的氢化可的松。 * 6、脓毒血症和脓毒性休克 GCs不提高脓毒症患者的生存率，甚至增加其死亡率，不推荐使用大剂量GCs但对病情严重的患者短时间使用小剂GCs（甲泼尼龙40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h）有可能减轻病情或缓解症状。 脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足，在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定，应考虑静脉补给GCs。 在脓毒症患者，氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优于地塞米松，当不需要血管活性药物时，应考虑停用GCs治疗。 * 7、防治脑水肿 GCs可减轻脑毛细血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加肾血流量