下肢静脉疾病诊治方法进展.ppt

3. 利用aPTT调整肝素剂量 所有病人下列时间应测aPTT a. 使用肝素后4-6hr，调整剂量时。 b. 首次剂量调整后4-6hr。 c. 头24小时治疗中每4-6hr。 d. 每天一次，如仍低于治疗水平， 则在剂量增加后4-6hr 表2 静脉内使用肝素剂量的调整 aPTT(sec) 速率改变(ml/hr) 剂量改变(u/24h) 其他措施 ≤45 +6 +5760 4~6hr复查aPTT 46－54 +3 +2880 4~6hr复查aPTT 55－85 0 0 无 86－110 -3 -2880 停用肝素1小时恢复肝素治疗后4~6hr复查aPTT 110 -6 -5760 停用肝素1hr(恢复肝素治疗后4~6hr复查aPTT DVT的治疗 B. 低分子肝素治疗（LWMH） 皮下注射生物利用度90%～99%) 半衰期4h 可以门诊治疗 一般无需监测 血小板减少症发生率1% 尚未发现有骨质疏松不良反应  肾衰者仍需监测！--抗Xa（理想值：0.4 ～1.1U/ml ） ACCP-7关于低分子肝素的抗凝治疗指南（1） 下列患者建议采取预防措施： 住院的急性重症患者 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 卧床+一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用： 低剂量UHF（证据级别：1A） LMWH（证据级别：1A ） ACCP-7关于低分子肝素的抗凝治疗指南（2） 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C+） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且＞2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） 6h飞行——DVT – 2B 静脉血栓栓塞的预防 不建议阿司匹林单独用于任何患者群体 VTE的预防（1A） 机械性预防主要用于 高出血危险的患者（1C+） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（2A） ACCP-7关于低分子肝素的抗凝治疗指南（3） DVT的治疗 C. 长期治疗 已确诊DVT或肺梗塞 长期抗凝治疗 防止复发 华法令为高度有效的首选药物 口服抗凝药物为禁忌（妊娠） 可选择低分子肝素 皮下注射（剂量调节） DVT的治疗 近端DVT 华法令长期治疗 DVT复发率明显减低（47%→2%） 小剂量华法令治疗 出血危险明显减少（20%→4%） 首次发病的DVT患者推荐口服华法令3~6个月许多临床研究试图缩短治疗时间（4周或6周） 结果：复发性DVT发病率明显提高 （与治疗12周或26周者比较） 大多数复发性DVT 发生于抗凝治疗停止后6~8周 DVT的治疗 DVT – PTE 发病机理 Vichow 静脉血栓形成三要素 静脉血管壁（内皮细胞）损伤 （可释放趋化物质如补体、血浆酶原激活剂促使凝血反应） 血流淤滞 血液高凝状态 Mechanism of VTE DVT临床征象 －患肢肿胀、疼痛、压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 －浅静脉扩张 －皮肤色素沉着 －行走后患肢易疲劳或肿胀加重 部分DVT可无任何症状，首发症状即为PTE； 50％以上近端DVT PTE PTE临床征象（症状） 症状表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%~90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40% ~ 70%） 心绞痛样疼痛（4% ~ 12%） 晕厥（11% ~ 20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55%） 咯血（11% ~ 30%） 咳嗽（20% ~ 37%） 心悸（10% ~ 18%） PTE临床征象（体征） 呼吸急促（70%） 心动过速（30% ~ 40%） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43%） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18% ~ 51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24% ~ 30%） P2 亢进，三尖瓣区收缩期杂音 诊断策略 根据临床情况疑诊DVT – PTE DVT – PTE临床可能性预测 危险因素（遗传/获得），临床 D-Dimer检测 X线胸片，ECG，ABG 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例进行确诊检查（及时、迅速） CTPA，核素V/Q，MRPA，PAA 寻找病因（求因） 可疑者的临床