内窥镜在周围神经应用.pptVIP

结论 CO2气腔内窥镜切取腓肠神经宜在上段进行，并且以切取腓肠外侧神经最为简单易行 深筋膜下容易形成气腔 腓肠外侧神经可切取长度达19cm 小隐静脉在气腔外，不容易损伤 营养血管为伴行关系解剖容易，并利于止血 仅切取腓肠神经对供区影响小 结 果? 39例均在镜下顺利完成手术，术后创口一期愈合，随访6~36月。 35例肌电图复查神经传导速度正常，神经所支配肌肉重收缩呈单纯-混合相或混合相。 腕管综合症：平均每腕手术用时约15分钟。27例在术后一周内桡侧三个半指疼痛和麻木都有不同程度减轻，术后1月内感觉恢复正常。无腕掌部柱状痛和疤痕痛发生。3月后滨田Ⅱ、Ⅲ型患者拇对掌肌力恢复Ⅴ级，术后半年手部握力正常。未见复发。 肘管综合症：平均一侧手术用时约45~60分钟；术后无皮下气肿、血肿发生。术后一周均感环、小指麻木减轻，术后3月感觉基本恢复正常；术后3~6月时手内在肌肌力恢复，1例重度患者肌萎缩难以好转，肌力虽有增强但未能恢复正常。所有病例症状改善，无神经滑脱现象，未见复发。 2例四边孔综合症患者在术后1月内肩外侧感觉恢复正常，术后9月肌力恢复至V级。2例腓总神经卡压患者在术后3月内小腿外侧和足背感觉恢复正常。1例随访1年肌力已恢复正常；1例随访6月，伸踝、趾肌力已达IV级。 讨论 已有的应用 TOS:斜角肌松解，第一肋切除 肘管松解 腕管松解 腓总神经松解 腋神经松解 腓肠神经切取 膈神经切取 尺神经切取 临床评价 2005年Okutsu[1]总结了18年来5880例CTS镜下手术，成功率达90%以上，并发症的发生率仅为0.34%，疗效与开放性手术相当。 Boeckstyns 和Soiensen[16 ] 综合分析了54 篇有关文献,将9516 例内窥镜减压术与同期的1203 例切开减压术比较, 神经损伤的并发症率前者为0. 3 % ,后者为0. 2 % ,两者无明显差别。 Tsai:76 例在内窥镜下进行肘管内尺神经减压术的5年随访结果:优42 % ,良45 % ,中11 % ,差2 %;认为对轻中度肘管综合征病例,内镜辅助下治疗是安全可靠的方法。 1996年, Capek等报道在儿童患者中应用内镜技术进行腓肠神经的移植手术。没有发现手术显微镜下可见的移植神经的损伤,而且在术后的疼痛、瘀斑等反应都很小,而且供区的美学效果也令人满意。 徐文东等 2002年报道,从1999年9月开始对15例臂丛根性撕脱伤实施镜下胸腔内膈神经游离切取手术。所有患者均未出现严重手术相关并发症。切取的膈神经可直接和肌皮神经吻合，缩短了恢复时间。 存在的问题 显露 器械 并发症 显露 从生理腔隙向非生理腔隙部位的转变，是腔镜技术应用的一大进步 人工腔隙的形成是该技术的关键。 常用的显露方法 透明导管 皮肤牵引法 器械撑开法 器械 缺乏专用的器械 CTS相对成熟 并发症 血管损伤 神经损伤 松解不彻底 神经内减压：术中发现5例尺神经肘管段质地发硬，光泽度差，通过外上髁后方的小切口，用橡皮条提起神经，尖刀纵向切开神经外膜进行神经膜内减压（图5）。 镜下检查：全段尺神经无筋膜束带牵制后，驱赶皮下积气，注入确炎舒松A乳剂后缝合入口。棉垫加压包扎。 ? 肘管综合症入路 单纯肘解：肘上３－5cm，１-2cm切口，透明套管，光源，推刀;或肘上下各做一1-2cm切口．适合轻度症者． 松解＋前置（我院）：肱骨内上髁与尺骨鹰咀间２cm切口，利用皮肤拉钩形成腔隙，直　视下切开肘管，镜下游离尺神经上下端各5-6cm,镜下皮下前置．适合轻中度者．　 四边孔腋神经松解术 显露导管的制作：20\30ml一次性注射针筒，剪除底部和约1.5cm宽筒壁， 切口：在四边孔体表作一2cm切口，钝性分离四边孔。 插入自制组织撑开器，将筒壁空缺处对住腋神经，连同针芯插入四边孔，拨出针芯），，筒内插入4mm、30o斜视腕关节镜镜头（图8），及组织剪， 镜视下进行神经周围组织松解至肱骨前内缘（图9），退出腔镜，注入确炎舒松A乳剂后拨出针筒，缝合皮肤。 腓管腓总神经松解术 腔镜入口：在国窝中点与腓骨颈作一连线，近端线旁作一1cm， 操作口：在腔镜入口旁开2~3cm处 手术步骤 从腔镜口用剥离棒沿划线作皮下分离至腓骨颈退出剥离棒，插入腔镜并注入CO2气体（图10），气压维持在10~15mmHg，腔镜下可见腓总神经。 从操作口插入操作剪，镜视下进行神经周围组织松解，剪断腓骨长肌纤维弓，减除神经压迫。 术毕退出腔镜和操作剪，驱赶皮下结气，注入确炎舒松A乳剂后缝合皮肤，棉垫加压包扎。 ? 术后 术前 内窥镜腓肠神经切取 传统的手术方法 直切口：沿神经行径作30~40cm 横切口