妊娠合并心脏病、肺部疾病麻醉.pptVIP

* 大多数妊娠的脊柱侧凸病人为青春期特发病型，女性的发病率是男性的5－8倍。 调查发现，学生中脊柱侧凸的发病率为1.8‰－4.0‰，但是如果将轻微的脊柱侧凸计算在内，发病率将大大增加。虽然常伴有无症状二尖瓣脱垂，但只有7％的青春期脊柱侧凸病人同时伴有其他生理畸形（先天性心脏病。智力障碍、上肢异常）。 * 采用脊柱融合木，可以有效的限制特发性脊柱弯曲的进展。在一些未经治疗的严重病人，心肺损害进行性加重，这是30－40岁患者的致死性因素。 对肺功能影响程度取决于脊柱侧弯的角度，脊柱侧弯角度超过100度时，将大大增加呼吸衰竭的危险。 胸壁顺应性下降、通气血流比例失调、肺血管阻力增加、肺心病和通气减少等异常可导致高碳酸血症和缺氧。 * 随着矫形外科学的发展和脊髓灰质炎的消灭，妊娠期间严重的脊柱后侧凸非常少见。已有肺活量低于1升的患者顺利分娩的报道，有7名患者的肺活量低至580ml，妊娠导致呼吸衰竭，需要人工通气，但产科预后普遍较好。这类患者常出现脊柱后侧凸的早期发病、肌肉无力、肺活量低于1.25升、低氧血症和肺动脉高血压。 * 麻醉管理：伴有明显心肺损害的严重限制性肺疾病很少见于35一45岁的人群，但这些患者需要进行内科和产科的详细检查。大多数患者的麻醉史来自于施行脊柱融合术，应回顾其术前评估。 产前评估的目的是了解： ①随着妊娠的进展，是否会产生呼吸衰竭； ②分娩时能否给予硬膜外麻醉； ③剖腹产时，三种麻醉方法（区域阻滞， 全身麻醉，局部浸润麻醉）中哪一种较好 * 脊柱后侧凸病人对全麻药物反应异常。特发性脊柱侧凸和各种肌营养不良与恶性高热危险性的增加有关。如果存在神经肌肉的异常，必须了解其对肌肉松弛药药代动力学的影响。例如，琥珀酰胆碱与持续性的肌肉收缩（肌强直性营养障碍）、高钾血症、肌红蛋白尿和心律失常（肌营养不良）有关。 禁用琥珀酰胆碱的病人，可以选用非去极化肌松药（如维库溴胺）进行快诱插管。 * 有关母亲的缺氧或高碳酸血症对母亲维持正常妊娠能力的影响知之甚少。母亲PaO2降低对胎儿PaO2的影响非常小，母亲呼吸性碱中毒则有不利影响，可能与子宫动脉的收缩有关。然而，对高原地区的研究显示，母亲缺氧与胎儿低体重有直接关系。 据报道，原发性肺动脉高压母亲的死亡率高于50％，但是这个数据并不适用于肺心病病人。 * 总之，产科麻醉计划缺乏有效的预见性指标，必须对每个患者进行单独研究，探讨是否需要在麻醉下分娩或施行手术。 麻醉医生应该评估呼吸性疾病的进展情况，测定VC、FEV1、动脉血气，非创伤性测定肺动脉压和右心功能；并与产科医生一起研究病情。 无论采用哪种麻醉技术，都必须仔细监测患者的生命体征。 * 谢谢！ * 3．肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄 早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度。 * 主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，分娩镇痛可选用上述用于原发性肺动脉高压患者的方法；剖宫产可选用全身麻醉。 * 4．肥厚性心肌病 其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。分娩镇痛处理同肺动脉高压患者。剖宫产时如选择全身麻醉，可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻大下降。 * 5.左向右分流 室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流。小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。一旦形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，分娩镇痛选择与原发性动脉高压相同，剖宫产则选择全身麻醉。 * 6.右向左分流 法乐氏四联症是其代表。法乐氏四联症包括：肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨、室间隔缺损。如前负荷、后负荷下降则进一步增加右向左分流。对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者；对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉。 * 7.心肌梗塞 并不常见，但母亲的死亡率可达30％－40％。心肌梗塞发生在妊娠早期和中期较发生在后期预后为好。所有产科与麻醉操作应推迟至急性心梗2周后进行。阴道分娩的并发症较剖宫产少。椎管内阻滞有助于降低应激反应，避免额外心脏做功。全麻时气管插管引起的应激反应可导致严重后果。应持续心电监测，以及时发现心肌缺血，且立即给予硝酸酯类治疗。如心功能良好可用椎管内阻滞；如心功能严重受损，剖宫产时应选用全麻。 * （三）妊娠合并心脏病患者的