保健食品经营食品卫生许可证申请表.docVIP

保健食品经营《食品卫生许可证》申请表 申请单位 申请日期 申请单位 经营地址 经济性质 □法定代表人姓名 □负责人姓名 □业主姓名 身份证号码 联系人 联系电话 员工人数 体检人数 使用面积 申请许可范围 提交材料目录： 1、保健食品经营许可证申请表（沿用食品卫生许可证申请表）；2、营业执照复印件（未注册登记的提供企业、个体工商户名称预先核准通知书）；3、法定代表人或负责人资格证明（身份证、任职文件复印件)； 4、具有经食品安全培训、符合相关条件的食品安全管理人员； 5、从业人员名单及健康证、培训合格证原件及复印件（原件审验后退回）；6、经营场所的使用证明（租赁合同、产权证明复印件或乡镇、街道证明材料）；7、食品安全管理制度。（食品安全管理人员制度、保健食品索证索票制度、台帐管理制度、保健食品储存与养护制度、保健食品销售管理制度、从业人员健康检查制度、从业人员食品安全知识培训制度、不合格产品召回制度、卫生管理制度等）； 8、保健食品的索证 (提供卫生部或国家食品药品监督管理局保健食品批准证书、厂家有效卫生许可证和近期检验报告)；9、保健食品经营场所布局平面图；注：以上材料一式一份，均用A4纸打印，并加盖单位公章（未登记注册单位由负责人签字）。 自我保证：1.以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（签名并盖章）： 年 月 日 受理意见： 受理人（签名）： 年 月 日 现场审查人员意见： 　　　　　　　　　　　　　 　签名（两人）： 　　　　　　　　　　　　　　　　 审查时间：　　 年　　 月　　 日 审批许可项目： 保健食品经营《食品卫生许可证》编号：蚌健食证字 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 食品药品监督管理部门审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　审批时间：　　 年　　 月　　 日