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外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填 系统编码 精品 8. 病理诊断、病理号漏填 有些病理报告当时没有出来，等报告出来 后必须补填。 影响出院诊断的准确性。 精品 9. 药物过敏漏填 需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 中写“无”，不得用划“一”表示。 影响后续治疗药物的选择。 精品 10. 血型填写错误 与患者血型检查报告不符。 RH 1. 阴 2. 阳 精品 11. 医师签名代签现象严重 医师签名要能体现三级医师负责制。 各级医师、编码员、质控医师、质控护士 均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章 常由1人代签，不能保证病历质量 精品 12. 操作漏填，手术级别和切口等级错填 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）也需要填写。 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， 没有在首页上填写。 精品 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 术等等都属于0类切口 精品 手术级别 受主观影响大，为提高四级、三 级手术率，人为提高手术等级。 手术级别需要和手术字典库绑定，保证手 术级别的统一性。 精品 对切口等级概念模糊，导致分类不清 Ⅰ类切口：无菌切口，即非创伤性、无感 染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿 道、生殖腔道和咽喉部 Ⅱ类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化 道、泌尿道、生殖腔道 精品 Ⅲ类切口：感染切口，即邻近感染区或组 织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的 手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。 在判定切口类别有困难时，宜定下一类， 如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。 精品 愈合等级“其他”漏填 Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他 出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线 或无需拆线，愈合情况尚未明确。 精品 苏大附一院质量管理处 郭海铭 精品 一. 病案首页的重要性 医疗记录的精华浓缩! 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分! 上级部门：医院质量监测评价（ 卫统4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查） 医院：决策，考核，医保付费，科研，管理 患者：医疗保险及农村合作医疗的报销，肿瘤病人的赠药，法律书证 精品 病案首页信息的影响： 医疗统计分析的结果 等级医院的评审： 第七章 日常统计学 评价 精品 精品 反映医院的医疗质量水平和管理水平 精品 二. 病案首页内容 2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病案首页 精品 首页版式 精品 中医首页版式 精品 江苏省?病历书写规范?中首页填写要求 病案首页的所有信息要逐项认真填写，做 到有问必答，如栏目中没有可写内容的用 “一”表示。 栏目中有空“口”的，应在空“口”内填 写适当数字。 精品 三. 首页填写常见错误 首页填写由三个部门完成 住院处 病区 病案室 首页信息 精品 1. “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 精品 问题： 这个由医生填写，但经常默认填 1 ，即便 是多次来化疗的病人，也没有按实际住院 次数填写，容易疏忽。 精品 策略： 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 号，就能准确填写。 详细询问既往病史，调阅旧病历 精品 2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 精品 问题： 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 疗费用难以报销。 精品 精品 精品 3.身份证号 非医保病人，如果办住院手续时没带身份 证，住院处就不能采集到身份信息，需由 医护人员补入身份证号。如因其他特殊原 因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身 份证号”项中注明无法采集的具体原因。 身份证号必须与患者出生日期相符合，可 采用计算机审核控制。 精品 4.转科漏填 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 后又回到入院科室，转入转出常会漏填 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 分科别。超过一次以上的转科，用“→” 转接表示。 精品 5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 诊