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保定市劳动和社会保障局 保定市财政局（通知） 保定市卫生局 保劳社[2009]88号 保定市城镇职工基本医疗保险定点医疗 机构统筹费用实行总额预付结算办法的 通 知 各定点医疗机构： 为进一步深化医疗保险制度改革，提高基金使用效率，确保参保职工的基本医疗需求，报经市政府批准，自2009年7月1日起，我市城镇参保职工住院统筹基金实行“总额预付”结算办法。 实行“总额预付”的基本原则肯具体办法 “总额预付”是指根据统筹基金收入情况，市医保中心与各定点医院实行“总额控制、按月结付、年终决算、超支分担”的结算办法。实行“总额预付”的基本原则是以收定支、节余奖励、超支分担、总量封顶。 具体办法：市医保中心以上一年度的统筹基金收入总量为基数，预留10%作为风险调剂金，预留10%作为转外、异地报销及门诊慢性病报销等所需资金，剩余部分为预付总量。预付总量乘以医院系数后的数值与前三年的平均统筹支出作比较，增长额大于该医院三年平均统筹支出的40%，（2009年度预付总量比前三年的平均统筹支出增长40%），按增长40%的数值作为该医院年度预付指标；小于或等于该医院前三年平均统筹支出的40%，该数值为医院年度预付指标。 按月结付：年度预付指标乘以月系数为该院的月预付指标。医院月统筹费用发生额等于或小于预付指标时，该月统筹基金据实结算，结余指标归入下月预付指标；医院月统筹发生额大于预付指标时，该月统筹基金根据预付指标结算，差额部分年终视年度预付指标结余情况再行拨付。 年终决算、超支分担：医院年度预付指标有结余，且完成考核指标的80%以上，结余资金的50%作为医院发展基金；医院统筹基金如果超出年度预付指标，符合医疗保险规定的合理超支，在超出年度预付指标10%以内的部分，由医院和统筹基金分别负担50%；超出10%（含10%）以上部分全部由医院承担。 每月结算时，医保中心先拨付基金的90%，预留10%做为医疗服务质量保证金，视年终考核情况再行拨付。 月系数计算：按所有定点医院前三年度每月统筹费用支出占全年的比例计算。 2009年度医院系数的计算：由所有定点医院的前三年度的参保人员住院总费用、统筹总费用、住院总人次、医保医师护士注册人数等因素确定。其中统筹总费用占80%的系数，其他因素占20%的系数。以后年度医院系数的计算由上年度实际拨付的统筹费用确定。 市本级年度统筹基金实际收入没有达到上年度统筹基金收入总量时，不足部分由历年累计结余的统筹基金负担。 风险调剂金年底统一调剂调用。 二、对几种具体情况的处理办法 实行总额预付制结算办法后，为参保职工提供住院医疗服务未满一年的定点医院，其城镇职工住院结算费用按病种定额付费。 在医院发生的急诊费用（与住院不间断）及入院前三天内发生的检查、化验费用和住院期间的外检、外治费用，列入医院的预付指标。 要严格控制转院率。三级综合医院转院率控制在3%以下，二级综合医院转院率控制在4%以下，一级医院及专科医院转院率控制在5%以下。转院率超出所规定比例的按所超出比例扣除医院年度预付指标。对符合转诊条件而未及时转诊造成参保职工损害的，定点医院应承担相应的责任。 三、要求 各定点医院实行“总额预付”结算办法后，要严格执行医疗保险规定，所有医疗费用必须真实，要“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”。不得将住院费用控制总额分解到医务人员和参保患者，不得以任何理由推诿病人，不得以降低住院标准、空挂住院病人、伪造病历等手段套取医保基金，一经查实，除按医疗保险有关政策规定处理外，还要扣减本年度及下年度医院预付指标。 实行总额预付制后，市医保中心要建立相应的管理考核办法，定期或不定期的对各定点医院进行考核，对各定点医院医疗费用的结算和医保基金的运行情况进行监督。 本通知自2009年7月1日执行，《保定市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构统筹费用结算办法（试行）》（保劳社办[2005]51号）同时废止。 本办法由市医保中心负责解释。 二00九年六月十六日 主题词：医疗保险 费用结算 办法 通知 保定市劳动和社会保障局办公室 2009年6月16日印 （共印300份）