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北京市职业病诊断鉴定申请表 姓名 性别 出生年月日 身份证号 工种 总工龄 有害作业工龄 职业病危害因素名称 婚否 工作单位 邮编 诊断单位 诊断结论 临床表现： 申请诊断鉴定理由： 当事人签名（盖章）： 联系人姓名 电话 传真 E-mail 申请日期 年 月 日 附件：申请北京市职业病诊断鉴定有关材料名称 附件