痛风指南解读和诊治进展讲义.ppt

痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作关键 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂) 避免血尿酸的快速过度波动 避免持续高尿酸水平 持续高尿酸水平诱发痛风发作 关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作 持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内 趋化白细胞,吞噬晶体 释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子 血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重 调查:53.7%大夫认为:痛风急性发作时应立即停用正在使用的降尿酸药 关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶,加重炎症 血尿酸突然降低,致已形成结晶从关节滑膜脱落,引起痛风发作 痛风发作时,正服降尿酸药者不停用,未用者暂不加用 内 容 诊断策略及进展 治疗策略及进展 痛风治疗上的战略及进展 非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “目标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念 血尿酸高 痛风复发或有 痛风结节者 首次痛风发作 无痛风发作但有心血管危险因素 无痛风发作,无心血管危险因素 血尿酸 7-8mg/dl 血尿酸8mg/dl以上 血尿酸 7-9mg/dl 血尿酸9mg/dl以上 生活指导+药物 药物+生活指导 生活指导+药物 药物+生活指导 生活指导+药物 药物+生活指导 非药物治疗贯穿痛风治疗的始终 痛风的非药物治疗措施 减肥 避免剧烈运动或关节损伤,但要适当运动 限制红肉及高嘌呤食物(肝,牡蛎及酵母提取物) 禁酒,尤其是啤酒 停用使血尿酸升高药:噻嗪类利尿剂、环胞素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等 痛风的非药物治疗措施 发作时休息、抬高患肢和冰敷 多饮水2000ml/d 碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿PH为指导 尿PH最佳值6.2-6.8,如尿PH值超过7.0,造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草酸盐结石 尿PH 尿酸溶解度(mg/dl) 5 15 6 22 7 158-200 8 1520 痛风的非药物治疗措施 鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其是脱脂奶、植物蛋白及樱桃 樱桃能降低尿酸 Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9. 吃樱桃5h血尿酸明显降低[(183±15)∝(214±13) mmol/L (P 0.05)], 3h后尿尿酸明显增高[(202±13)∝(350±33)mmol/mmol肌酐, P 0.01] 增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收 樱桃有抗炎作用 3h后血浆CRP和NO浓度明显降低(P0.01) ,而NO残基在关节炎损害中发挥作用 含铁高 可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF?产生 与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关 在体外可抑制环氧化酶II 的活性 Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9. 痛风治疗上的战略及进展 非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念 痛风降尿酸治疗有必要性 血尿酸高 诱发痛风发作 是冠心病独立危险因素 与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相关 痛风降尿酸治疗的指证 痛风关节炎发作频繁(≥2次/年) 有尿酸性结石病 有痛风石(临床或影像学) 有持续性痛风性关节炎 尿酸生成过高 痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病) 以往≥ 3次/年 Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38 痛风降尿酸治疗的时机 痛风发作缓解后