苏州大学英语强化培训申请表.doc

PAGE PAGE 5 苏州大学英语强化培训申请表 姓 名： 所在单位： 二○一 年 月 一、申请人简况 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 政治面貌 婚姻状况 身体健康状况 参加工作时间 进校时间 现任专业技术职务及任职时间 党政职务 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业 是否博、硕士导师 办公电话 手机 EMAIL 从事专业及 研究方向 是否属电子信息、新能源、 新材料、生物技术和新医药、 环境保护、软件和服务外包、 物联网领域 （注明领域） 国家和省人才工程计划 入选情况 （注明人才工程计划名称、主管部门和入选年度） 是否省优势学科、省部级及以上重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨干 （注明学科、实验室等名称及级别，如省重点学科XX负责人） 国内学习经历 （从高中毕业后填起） 起止年月 在何地、何校、何部门学习 境外学习经历 起止年月 在何国或何地区、何校（何单位）学习 学习内容 是否国家、省公费资助 工作经历 起止年月 在何地、何校、何部门工作，任何职务 拟研修国家或地区、研修单位、研修学科联系落实情况（在□内打√） □ 已联系落实，并收到研修单位邀请函。研修国家或地区 ，研修单位名称 ，世界排名 ，研修学科（专业） ，是否排名世界前列（是 否） □ 正在联系，拟联系国家或地区1. 2. ，拟联系研修单位1. 2. ，拟研修学科（专业） □ 尚未联系 有关情况说明： 外语水平情况 （在□内打√） 第一外语语种 □ 外语专业本科及以上毕业 □ 近10年在同一语种国家学习或工作一年及以上 □ PETS5考试总成绩 ，听力 ，考试日期 □ 曾参加□托福 □雅思 □GRE □全国出国培训备选人员外语考试，考试成绩 ，考试日期 □ 在教育部指定出国留学人员培训部 参加英语培训并获得高级班结业证书，培训时间 □ 暂未达到规定要求 第二外语语种 ，□熟练 □中等 □一般 有关情况说明： 二、近三年教学工作情况 序号 授课名称 课程 性质 授课起 止日期 授课 对象 授课学 生 数 总学 时数 教学考 核结果 注：①“近三年”指2013年以来，下同。②“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；③“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。 三、近三年承担的主要教学、科研项目情况（不超过10项） 序号 项目名称 经费 （万元） 起止时间 本人职责 项目来源 鉴定单位 注：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序。 四、近三年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部） 序号 论文、专著名称 年份 学术期刊或 出版社名称 卷 （期） 页 作（著）者名次 五、近三年授权发明专利及转让情况 序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 本人名次 经济效益（万元）元） 六、近三年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人排名 七、申请人承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。 申请人签字： 年 月 日 八、学院（部）意见 负责人签字： (单位签章) 年 月 日