中等职业学校学生家庭经济困难情况调查表（模板）.docVIP

PAGE 附件1 中专学生家庭经济困难情况调查表 就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间： 学 生 个 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 入学年份 家庭成员数 入学前户口 □城市□县镇非农□农村 学生居民身份证号码 联系电话 家庭住址 省/自治区 市 县（区） 镇 邮政编码 家庭类型 （单选） □双亲家庭□单亲家庭 □离异家庭□孤儿 学生类型 （可多选） □烈士子女□残疾学生□库区移民子女 □农村独生子女□双女结扎户 学 生 家 庭 成 员 情 况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况 影 响 家 庭 经 济 状 况 信 息 （本项由家庭经济困难学生据这填写，由民政部门核实确认） 家庭人均月收入　 　　元。家庭遭受自然灾害情况：　　　　 　　　　　。家庭遭受 突发意外事件：　　　　　　　 　。家庭成员因残废、年迈而劳动能力弱情况：　　　　　　　　　　　　　。家庭成员下岗情况：　　　　　 　　　。家庭成员患病情 况： 。家庭欠债情况：　　　 　　　　　 　。 其他情况：　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　。 签 章 学 生 本 人 家长 或监 护人 所在 村委 会或 社区 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日