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试论国内商业保险欺诈的综合治理 目录 摘要 商业保险是现行社会保障的主要补充措施，为建设社会主义 现代化和谐社会作出了重要贡献。自改革开放，国内商业保险得以重 新发展并取得重要成就的同时，商业保险欺诈的重大危害渐渐显现， 成为了自然灾害之后对于商业保险人健康发展的第二大隐患，事实上 已经对商业保险行业造成了严重的冲击。本文试着从商业保险欺诈的 特征类型、内部成因、外部诱因等方面入手，分析现阶段从整体综合 层面预防和应对商业保险欺诈的可行性措施，提出未来的技术性展望 和理论性建议，以期最终建立起保监会大力倡导的“政府主导、执法 联动、公司为主、行业协作”的多元综合治理机制，形成符合我国国 情、系统完整、科学有效的反保险欺诈工作体系。 关键词 商业保险 欺诈 预防应对 综合治理 工作体系 展望建议 保险，本质上是一种射幸性质的契约经济法律关系，最初起源于 中世纪的海上贸易风险分担机制。自 1384 年，意大利比萨诞生第一 张真正意义上的保险单，商业保险至今已历经数个世纪的发展和完 善。然而，伴随着商业保险推广开来，商业保险欺诈随之出现，并如 影随形地贯穿整个商业保险的发展历史。严格意义上讲，国内保险业 直到20世纪90年代国内金融政策改革，才取得了初步意义上的发展， 目前尚未进入成熟阶段。由于国内商业保险发展历史较短，国内大众 对于保险基本原理和保险法律法规知之甚少、或知其然不知其所以 然、抑或存在严重的误解偏见，大多数民众对于一般意义上的保险 “软”欺诈不以为然，对除非恶意杀人骗保等极端案件外的保险 “软” 欺诈持有宽容态度乃至同情心理，而且大多数群众对于缴纳多年保费 而未发生保险事故时反而会产生后悔投保和吃亏上当的心态，由此可 见商业保险欺诈尚且存在一定的社会心理基础。商业保险欺诈，犹如 健康肌体上的毒瘤，现阶段乃至相当长的一段时期内尚无法根除，笔 者借此文浅要地分析眼下一些可行措施和治理要旨，以唤起广泛探讨 取真求义。 一、保险欺诈的定义 在不同层面上，保险欺诈有不同的内涵和外延，因而无法对保险 欺诈进行一个统一的准确定义。借鉴国际保险监督官协会于 2006 年 发布了 《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中的概念，保险欺诈是 “欺 诈人或机构团体以作为或不作为的手段于保险产业中获取不诚实或 不合法的利益，包括侵占、私吞保险业资产，内线交易，故意不实陈 述，隐瞒财务或保险双方应知的重要信息，滥用保险权利义务关系等” 行为，并将欺诈行为大致分为：保单持有人投保与理赔欺诈、保险公 司及其员工内部欺诈、保险中介欺诈等三大类。之所以援引该定义， 是因为这是迄今为止从非法本质上对于保险欺诈最为综合的概括性 描述。 二、保险欺诈的特征 保险欺诈的主要特征包括：故意性、隐蔽性、危害性。 （一）故意性：保险欺诈从行为人主观心态上看必然属于直接故 意，即投保人或受益人直接故意制造导致保险事故发生的风险因素或 者伪造、夸大保险事故以及事故损失，行为人明知其不正当行为会导 致保险人与其他诚信投被保险人合法利益受损，却创造条件促成保险 事故或者直接制造保险事故，意图获取保险金赔付。其故意性现实中 主要表现在投保和理赔两个阶段：陈述虚假事实、隐瞒真实情况或者 利用职务之便采取不法手段导致保险人或者被保险人陷入错误判断 而遭受损失。 （二）隐蔽性：保险欺诈带有极强的隐蔽性和较高的得逞率,本 身掩盖在浩如烟海的正常赔案之中。随着保险业的广泛发展,保险标 的种类不断增加,保险责任范围不断扩大,保险经营日趋复杂,保险公 司风险意识、激烈竞争、信息不对称和经营管理水平的局限,难以识 破欺诈手法，尤其是一些专业化保险欺诈团伙的出现,更增加了保险 欺诈的隐蔽性。 （三）危害性：首先,保险欺诈的存在使得保险风险损失及其分 布发生变化,保险人无法准确厘订各险种的具体风险保费费率；其次, 它还改变了正常的保险理赔程序,提高了保险人理赔的费用和时间成 本；再次,保险欺诈非法所得来自于全体诚信投保者共同所有的风险 责任准备基金,直接侵害了大多数诚实被保险人的利益。尤其是在人 身保险业务中,有的投保人或受益人为谋取保险金,直接恶意侵害被 保险人的