消化性溃疡常见病因及发病机制.docVIP

2016-12-12每日一问 消化性溃疡常见病因及发病机制 消化性溃疡病（peptic ulcer, PU）是一种常见的慢性胃肠道疾病，简称为溃疡病，通常指发生于胃和十二指肠球部的溃疡而言，分别称之为胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）。因溃疡发生在与酸性胃液相接触的胃肠道，与胃酸和胃蛋白酶有着较为密切的关系，故称为消化性溃疡病。溃疡病的临床特点为慢性、周期性和规律性的上腹部疼痛。 [病因]：目前较公认是由于致溃疡的攻击因子与胃粘膜保护因子失去平衡，攻击因子过强或保护因子减弱而形成。胃溃疡和十二指肠溃疡发病机制又有明显不同，一般认为胃溃疡发病主要由于保护因子的削弱，而十二指肠溃疡则主要是因攻击因子特别是胃酸的分泌增强所致。1、攻击因子：胃酸与胃蛋白酶、幽门螺杆菌、胃动力学异常、非甾体类抗炎药、吸烟、应激及其他。2、保护因子：粘液、粘膜屏障、粘膜血流、细胞更新、胃粘膜中的前列腺素、表皮生长因子、脑肠肽与神经胺类物质、十二指肠制动。 一、胃酸及胃蛋白酶分泌增多 关于消化性溃疡的病因和发病机制，人们传统上一直十分重视胃酸及胃蛋白酶分泌过多所致的自身消化作用。胃酸由壁细胞分泌，胃蛋白酶是由主细胞分泌的胃蛋白酶原经胃酸激活转化而来，胃蛋白酶的活性依赖于胃内一定的酸性环境(pH4．0)，所以，胃酸在致病过程中发挥着更重要的作用。胃酸及胃蛋白酶分泌增多是Du的重要因素，据统计有20％-50％的Du患者基础胃酸排泌量(BAO)和最大胃酸排泌量(MAO)高于正常人。多数Gu患者胃酸分泌量正常或低于正常，甚至少数胃酸缺乏症的患者也会发生溃疡病，显示胃酸分泌量的改变在Gu的发生中似乎不很明显。此外，Du患者仍有部分病人其胃酸分泌量并未增高，对这些事实，以前并没有令人满意的解释，随着研究的不断深入，特别是对Hp感染的认识不断深人，越来越多的人认为，胃酸并非消化性溃疡的决定因素，但是胃酸分泌增多是绝大多数消化性溃疡特别是Du发生的必要条件之一。 二、幽门螺杆菌(Hp)感染Hp是一种革兰染色阴性的螺旋状细菌，具有以下重要的微生物学特点：①属于微嗜氧菌；②只定居于胃上皮细胞或者是胃上皮化生的肠上皮细胞；③可产生多种毒力因子，包括尿素酶、VacA、CagA、粘附因子等。Hp的尿素酶水解尿素产生的氨不仅可以中和胃酸有利于细菌生存，并对细胞有直接损害作用。VacA目前被认为是菌株毒力强弱的重要标志，可以导致细胞的空泡变性。Hp的组织倾向性据认为和粘附因子有关。Hp凭借其毒力因子的作用诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御和修复机制，同时，Hp感染可增加胃泌素的分泌从而促进胃酸分泌增加，两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。 三、药物因素 阿司匹林和NSAID是主要病因，NSAID对胃和十二指肠粘膜有明显的损害作用，可导致溃疡的发生。其损伤的机制：①NSAID多系弱酸脂溶性药物，能直接穿过胃粘膜屏障，导致H＋反弥散，造成粘膜损伤；②NSAID抑制了环氧化酶活性，从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制。其他药物如抗肿瘤药、糖皮质激素、抗凝药等。 四、神经精神因素 胃酸的分泌受神经、体液调节，精神刺激通过高级中枢的调节作用，可以产生一系列生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能等方面的改变，从而影响到胃肠分泌、胃肠粘膜供血、胃肠蠕动功能。临床观察表明，长期精神紧张、焦虑、抑郁、恐惧的人容易发生溃疡。强烈的精神刺激甚至可以产生应激性溃疡。 五、胃粘膜屏障受损 各种侵袭因素通常并不造成胃粘膜的损伤，胃粘膜上皮细胞与粘液组成的屏障具有抵抗各种侵袭因素的作用。胃粘膜上皮细胞本身有多种防护机制，包括修复、碳酸氢盐及粘液分泌能力等。胃粘膜表面均匀分布着一层碱性粘液，称粘液／碳酸氢盐屏障，能有效阻止胃蛋白酶及大分子物质扩散，并形成pH梯度控制H＋反向弥散。此外，胃肠激素中的表皮生长因子、生长抑素及前列腺素等都能促进胃粘膜细胞增生，对粘膜有重要的保护作用。各种原因(如NSAID、Hp感染等)导致胃粘膜屏障受损，其保护作用降低，H＋离子反弥散进入粘膜，产生炎症，就容易发生溃疡。 六、其他因素 遗传、环境等因素也和消化性溃疡的发病有关。消化性溃疡患者的家族中，其患病率比正常人明显增高，O型血者Du的患病率比其他血型高。消化性溃疡发病有明显地区性差异和季节性特点，和不同生活环境、生活习惯有关。吸烟、嗜酒、饮浓茶、过食辛辣、暴饮暴食、饮食不规律均可能诱发本病。