深圳社会医疗保险定点零售药店申请书.doc

PAGE 1 深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 零售药店名称 经营方式 地址 邮 编 开业时间 营业面积 仓库面积 类型 法定代表人 联系电话 经营范围 医保负责人 联系电话 申请事项办理人 联系电话 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间 单位开户银行及帐号 药店总部医药公司信息 名称 地址 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间 法定代表人姓名、电话 医疗保险工作人员姓名、电话 经营药品种类 西药 医保西药 中成药 医保中成药 中药饮片 医保中药饮片 工作人员数量 总数 执业药师 从业药师或其他药师 药士 营业员 其他工作人员 工作人员名单 姓名 岗位 执业药师资格证编号 本人签名 申请单位意见 自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺所提供的资料真实完整。 2.承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被市场监督行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统、建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制度。 4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。 （单位印章） （法人代表章） 经办人签字： 申请时间： 年 月 日 备注：经营医疗保险药品种数比照深圳市医疗保险药品目录，西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的正式名称计算。