心外科护理的病历.doc

！！！！！！！！！！！ ！！！！！！！！！！！！！！ [宝典]心外科护理病历 护理病历 一( 一般资料 科别:心血管内科 姓名: 性别:女 年龄:70岁 职业:无 文化程度:小学 民族:汉 信仰:无 婚姻状况:已婚 入院方式:步入病房 入院日期:2009-2-20 收集资料日期:2009-2-25 医疗诊断:冠心病 既往病史:冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史:否认食物药物过敏史 二( 病人健康状况和问题 (一)入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)(二) 主诉:偶感心前区憋闷， 饮食:入院前:3餐,日，1两,餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后:3餐,日，2两,餐，喜面食。 饮水:入院前:爱喝白开水， 2000ml/日; 入院后:喝白开水，1000 ml/日; 睡眠:入院前:夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后:因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄:入院前大便:1次,日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便:色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 (三)既往身体状况