病情评估内容一览表.pdf

附件 1： 患者评估标准与内容一览表 评估项目 评估人 时限要求 评估内容 记录文件 整合患者基本情况、 辅助检查结果做出 门急诊入院 门急诊病历；抢 首诊医师 入院前 初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方 前评估 救登记本 案；病情危重程度评估 入院 2 初步诊断、基本检查项目、治疗方案、 入院记录、 首次 病房医师 小时内 饮食要求、护理等级、注意事项 病程记录 入院后初步 患者基本情况、生理、社会、身体、疼 评估 入院 2 住院患者评估 病房护士 痛、心理、跌倒坠床风险、 营养、功能、 小时内 表 接受健康教育能力、特殊人群 （不限于）症状及体征的变化、各项检 查结果的判断与分析、 患者对治疗的反 病房医师 住院过程中 病程记录 应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安 住院过程中 排、医患沟通内容、患者满意度等。 的再评估 心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉 病房护士 住院过程中 留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、 护理记录 导管相关感染评估 诊断、转科转院原因、 时机、转运方向、 转出记录、 出院 转科、转院 病房医师 转科、转院前 转运方法、转运风险及注意事项、转科 记录、会诊记 前评估 转院前的医患沟通 录、谈话记录 较大手术前后的患者、 禁食禁水三天及 营养评估 病房医师 住院过程中 以上的患者、严重器质性疾病的患者、 病程记录 低体重婴幼儿 手术准备是否充分、 手术前检查是否齐 手术前患者 手术前 24 小 全、检查结果是否回报、是否有手术指 术前小结、手术 病房医师 评估 时 征、手术计划与术前诊断、术者资质、 风险评估表