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膝关节常见病的诊治 郑州市骨科医院 王少华 膝关节常见病 骨关节炎（Osteoarthritis ，OA） 髌骨软化症 类风湿性关节炎 半月板损伤 骨关节炎 中国已是一个老龄化社会 1998 2000 2050 60岁以上 1.2亿 1.3亿 4亿 1990 2010 2050 80岁以上 0.08亿 0.254亿 1.6亿 随着人口老龄化的出现，骨关节炎尤其是膝关节骨关节炎的发病率逐年增长，50岁以上人群组发病50％，55岁以上人群组发病高达80％。 什么是骨关节炎？ 定义：是一种以关节软骨变性和丢失，及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾病。始发部位在软骨，而关节边缘软骨下骨骨质再生则称为骨刺。 名称极多：如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变形性关节炎、增生性骨关节炎、骨关节病、老年性关节炎、软骨软化性关节病、萎缩性关节炎等。 骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。 骨关节炎-病因和发病机理 1. 老龄化：根据国内外资料OA的发生率随年龄增长而增加，但该病决非只见于老年人。膝骨关节炎病人数随年龄增大而增多，X线分级和关节镜下软骨退变的分级与年龄呈正相关。 2. 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：在关节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，胶原保持了软骨细胞的稳定，软骨细胞与基质之间持续存在合成与降解的平衡，而代谢平衡又受生长因子和酶的调节，细胞、基质及体液，滑液及软骨来源的介质的改变均可引起OA。 骨性关节炎-病因和发病机理 3.免疫反应：软骨源性基质蛋白及细胞不能被自体免疫系统识别，引起自身免疫反应，发生自身免疫滑膜炎。 4.关节力学的改变：尤其是膝关节的创伤史、反复过度使用。关节超负荷与载荷传导紊乱，任何原因引起的关节形状稍有异常，可改变负荷的传送及与关节面的接触区，造成骨性关节炎。 骨性关节炎-临床表现 膝骨关节炎-诊断标准 符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2 、 3 、 4或1、2 、 3 、 5者， (1) 近一个月内经常反复膝关节疼痛。 (2) 活动时有摩擦音。 (3) 膝关节晨僵≤30min。 (4) 中老年者（≥40岁)。 (5) 膝关节骨端肥大伴有骨质增生。 骨关节炎-治疗 1、非药物性治疗 * 病人教育 * 病人自我关注 * 有氧锻炼 * 如果身体肥胖、需要减肥 * 物理治疗：肌肉加强训练、紫外线  局部照射、磁疗、超短波、音频电 疗法。 * 专业治疗：包括关节保护. 骨关节炎-中医治疗  1．温热疗法  2．手法按摩  3．针灸疗法 已经成功应用于多种关节炎早、中期疼痛的治疗。 骨关节炎-药物性治疗 控制症状的药物 ①非甾体抗炎药（NSAIDs） ：减轻疼痛及肿 胀，改善关节的活动。双氯芬酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。 ②其它止痛剂： 对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，若不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。 控制症状的药物 ③局部治疗 包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。 关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。 改善病情药物及软骨保护剂 具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。 维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。 骨关节炎-外科治疗 关节镜手术 截骨术 关节置换术 关节镜手术 对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。 截骨术  胫骨高位截骨术适用于胫骨关节内侧室OA伴膝内翻畸形 。为中、青年病人 。欧州骨科中心报告提示优良率为70%。认为此术对60岁以下病人，是一种可延缓或免除关节置换的手术。 人工膝关节置换术 年龄在50岁以上，经其他治疗方法无效或复发而病人迫切要求手术者，