恩施讲座脓毒性休克诊断治疗.pptVIP

* 休克的病理生理回顾 1. 休克的病理生理（早期） 有效循环血容量减少 心输出量减少 微循环障碍（痉挛、扩张、 麻痹、渗漏） 2. 休克的病理生理（晚期） 组织缺血缺氧 代谢紊乱表现 组织器官功能障碍或衰竭 → MODS（难治期） 3. 休克的基本发病过程 有效血容量不足→微循环障碍→MMDS→MODS 脓毒性休克的液体复苏 （一）脓毒性休克液体复苏目的 1.恢复有效循环血容量，即容量复苏。液体复苏是休克治疗的基础。 休克时，微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加使 血管内液渗漏到组织间隙，血液分布异常，有效循环血容量急剧减少， 心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重 要的治疗措施。且往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。 2.恢复器官血流灌注与携氧能力。休克时，血流比血压可能更重要。 3.纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定，如维持水电解质平衡、 渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒、维持血糖稳定等（5个平衡！）。 脓毒性休克的液体复苏 （二）脓毒性休克液体复苏原则 1.及时充分液体复苏是逆转休克病情、降低病死率最关键的措施。 2.迅速建立2条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。 3.推荐更有力、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应 尽快实施液体复苏，第1小时最重要。由于血液重新分配及毛细血 管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。 因此要继续和维持输液，且可能要维持数日。 4.强调监测下液体复苏，应反复监测并评估病情（意识状态、肤色 肤温、CRT、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、氧合、肝大小）。 5.输液的剂量与速度取决于心肺功能及休克的不同阶段，否则易致 心力衰竭、肺水肿、加重CLS等。除上述常规监测外，有条件应 进行无创或有创/静态或动态血流动力学监测（如CVP等）。 6.规范化与个体化相结合，监测评估调整相统一。 脓毒性休克的液体复苏 （三）脓毒性休克液体复苏注意事项 1.休克时，血流比血压可能更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩 和增加心率加以代偿，以防止血压降低，因此儿童血压不是评价液体 复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低预示着将很快发生循环 功能衰竭。故不是等出现了低血压才进行液体复苏。 2.第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能状态。 3.要注意肝脏大小及听诊心肺。肝脏增大提示容量负荷过度,可作为判别 充分液体复苏的有用体征。抬腿压肝试验有时可代替CVP测定。容量过 多而血流动力学无改善时应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液， 并给予利尿剂。 4.充分液体复苏无效时，要联合应用心、血管活性药物。 5.充分液体复苏无效时，可联合应用利尿剂，如呋塞米。 脓毒性休克的液体复苏 （四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议？） 1.等渗晶体液（0.9%盐水、林格氏液，早期不含糖、不含碱）。 2.胶体液（5%白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等）。 3.液体复苏时，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定 的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故 优先使用。一旦大量 晶体液复苏疗效欠佳或有明确低蛋白血症，可以 适时、适当补充胶体液, 如白蛋白等。晶、胶兼顾，各尽其能，因人而 异，灵活使用，有的放矢，缺什么补什么。 4.关于7.5%高渗盐水与羟乙基淀粉的应用问题？ 5.血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。 6.输血问题：当贫血重者（Hb＜70g/L，HCT＜30%），可酌情输注浓缩 红细胞，使Hb＞100g/L为宜 。 脓毒性休克的液体复苏 （五）脓毒性休克液体复苏实施步骤之一 1. 早期快速输液阶段（第1小时） （尚存争议？） 首剂20ml/kg，10～20min内快速静脉推入。常用溶液0.9% 氯化钠、林格氏液，一般第1小时快速输液不用含糖液与含碱液。立即进行休克再评估，若体循环与组织灌注（心率、脉搏、血压、CRT、肤色、尿量等）无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为10～20ml/kg。第1小时液体总量可达40～60ml/kg