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第三章 外科体液代谢失调病人的护理
第二节 酸碱平衡失调病人的护理
【案例】
张先生,48岁。体重60kg,因频繁呕吐、腹泻而出现口渴、尿少、头晕、乏力而入院。BP90/60mmHg,P105次/分,神志淡漠,口唇干燥、樱红,眼窝凹陷,皮肤弹性差,呼吸深快,血清钠140mmol/L,血清钾3.4mmol/L,二氧化碳结合力l4mmol/L,T波低平,u波。
诊断:代谢性酸中毒
思考:
1.诊断依据?
2.护理诊断及护理要点?
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力:具备为酸碱平衡失调病人正确补液的能力;正确监测血氧饱和度
的能力;具备动脉血标本采集的能力。
专业理论知识:掌握酸碱平衡失调的原因、临床表现、护理诊断、护理要点及预防方法。
3. 职业核心能力:具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力;具备在护理过程中进行有效沟通的能力;具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
代谢性酸中毒 (一)病因病理 体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失而引起。 (二)临床表现 1.呼吸改变:呼吸深而快,有时呼气有酮味。 2.心血管改变:酸中毒时,血清H +浓度增高。使毛细血管扩张,颜面潮红,口唇樱红。休克的病人酸中毒,可因缺氧而青紫。 3.中枢神经系统改变:酸中毒时,脑细胞代谢活动受到抑制,病人可有头痛、头昏、嗜睡等,严重者可出现昏迷。 (三)辅助检查 血pH低于7.35,血[HCO3-]下降;CO2CP、BE值低于正常,血[K+]可升高,尿呈强酸性。 (四)治疗原则 1.积极治疗原发病。 2.纠正脱水。 3.应用碱性液:但对缺氧或肝功能不全者不宜应用。 二、代谢性碱中毒 (一)病因病理 1.酸性物质丢失过多。 2.碱性物质输入过多。 3.低钾。 (二)临床表现 1.病人出现呼吸变浅、变慢。 2.伴低钾血症及脱水表现,心律失常、心动过速、血压下降等。 3.脑细胞活动障碍,出现神经精神症状,如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。 (三)辅助检查 血pH和[HCO3-]增高,CO2CP、BE正值增高,血[K+]下降,尿呈碱性。可有低钾、低氯。 (四)治疗原则 1.病因治疗 2.补液:轻者,补给等渗盐水和葡萄糖液,补充钾盐即可纠正。 三、呼吸性酸中毒 (一)病因病理 任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒,如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内CO2积聚过多所致。 (二)临床表现 呼吸困难、气促、胸闷、发绀,可头痛、谵妄甚至昏迷等。 (三)辅助检查 实验室检查:血pH明显降低,CO2CP增高,PC02增高。 (四)治疗原则 1.控制病因。 2.改善肺通气: 保持呼吸道通畅,如祛痰,给氧,浓度不宜过高,以免抑制呼吸中枢,必要时气管切开,使用呼吸机辅助呼吸等。 3.酸中毒严重者,应适当给氨基丁三醇(THAM),可直接中和碳酸。 四、呼吸性碱中毒 (一)病因病理 凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒,见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。因过度换气使血中PC02明显降低,引起低碳酸血症。 (二)临床表现 多无明显表现,部分病人可有呼吸不规则、急促,手足、面部肌肉麻木,震颤,手足抽搐。 (三)辅助检查 血CO2CP和PC02降低,pH上升,[HCO3-]与[H2CO3]比值增加。 (四)治疗原则 1.控制病因。 2.用纸袋罩住口鼻,以增加C02吸入,或吸入含5%C02的02。 3.手足抽搐,可给1O%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。
五、护理 一、护理评估 (一)健康史 1.一般资料:年龄、性别、体重、饮食习惯等。 2.既往史:了解有无慢性疾病,特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病,如糖尿病、肾脏疾病、消化道疾病等。 (二)身体状况 1.生命体征是否稳定:体温过高引起出大汗导致脱水,血容量不足可使血压下降,血容量不足和某些电解质异常可引起脉搏变化,呼吸变化不仅是体液失调的表现,同时也是体液失调的原因。 2.皮肤和黏膜:皮肤黏膜干燥,皮肤弹性下降,眼窝凹陷提示体液不足。 3.神经精神表现:烦躁不安,惊厥,抽搐和昏迷可为重度脱水表现。 4.液体出入量:禁饮食,咽下困难,频繁呕吐,严重腹泻,长期应用利尿剂等都可使体液大量丢失,引起水、电解质、酸碱失衡。尿量减少可为体液不足引起,也可为肾衰竭少尿期的表现。 (三)辅助检查 1.实验室检查:血pH值、CO2CP、K+、Na+、CO2+等电解质变化。 2.心电图检查:某些电解质改变时心
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