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韩城市总工会困难职工家庭申报表 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 医保状况 户口所在地行政区划 （具体到街道） 劳 模 类 型 ㎡ □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □残 疾 □下岗失业 □收入低 □自然灾害 □重大事故 □子女上学 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 单位工会 意 见 签字（盖章）： 主管（产业）工 会 意 见 签字（盖章）： 属地总工会困难职工 援助中心 意 见 第一经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 备注：1.此表一式三份，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份； 2.附困难申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件以及致困原因证明材料； 3.表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。 附件3 困难职工名单统计表 单位：????????????????? ? ??????填报人：????????????????????? 联系电话： ?序号 姓名 性 别 年 龄 身? 份? 证? 号 工作单位或家庭 地?????? 址 联系 电话 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合?? 计 ?