放射诊疗质量保证制度.pdf

放射诊疗质量保证制度 生效日期：2011年5月24 日 修订日期： 一、加强组织领导，成立医院放射诊疗管理办公室，负责放射诊疗工作的质量保 证和防护工作，办公室设在医务部，并配备专职的管理人员，其主要职责是： 1．组织制定并落实放射诊疗质量和防护管理制度； 2．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查； 3．组织医院放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识等培训和健康检查； 4．制定放射事件应急预案并组织演练； 5．记录医院发生的放射事件并及时报告上级主管部门。 二、加强对放射诊疗设备的质量检测和安全检测。 1．对于新安装、维修或更换重要部件后的设备，由放射诊疗管理办公室负责申 请质量和安全检测，合格后方能启用； 2．定期进行放射诊疗设备稳定性检测、校正和维护保养，原则上每年至少进行 一次状态检测； 3．由专人负责定期检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表； 4．保证放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合国家有 关标准与要求； 5．不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出 租。 三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护 检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。 1．放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所采取有效的 防泄漏等措施，并安装报警装置。 2．放射性同位素储存场所实行双人双锁管理，做到交接严格、检查及时、账目 清楚、账物相符、记录资料完整。 四、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，遵守医疗照射正当化和 放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏 感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。 五、在实施放射诊断检查前对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前 提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。 六、实施检查应当遵守下列规定： 1．严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检 者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射； 2 ．不得将核素显像检查和X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规 检查项目； 3．对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕； 非特殊需要，对受孕后8至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查； LC—068：放射诊疗质量保证制度 生效日期：2011年5月24 日 修订日期： 4．应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查； 5．实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场； 因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。 七、对患者实施放射治疗前，先进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握 放射治疗的适应症。对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列 要求实施： 1．对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，先检查操作控 制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入； 2．对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得 徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失； 3．在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员随时清点所使用的放射性 籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认 植入部位和放射性籽粒的数量； 4．治疗过程中，治疗现场至少应有2名放射诊疗工作人员，并密切注视治疗装 置的显示及患者情况，及时解决治疗中出现的问题，严禁其他无关人员进入治疗场所； 5．放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射，不得擅 自修改治疗计划； 6．放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应 当及时采取补救措施并向本科室负责人和医务部报告。 八、遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所 和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他 患者和公众受到超过允许水平的照射。 九、核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物单