医院增加诊疗科目变更.docxVIP

增加诊疗科目变更提交材料 1、医疗机构申请变更登记注册书（附表6）。 2、单位变更申请，后附可行性报告。 3、人员资质证件。（执业证、职称证、麻醉药品处方权证、进修证明、妇产科还要有母婴保健技术服务合格证原件及复印件，复印件盖医疗机构公章） 4、平面图。（变更前和变更后） 5、规章制度。 6、《医疗机构执业许可证》副本。（原件及复印件） 备注：增加妇产科还需提供母婴保健技术服务执业许可证,核磁需经省级部门颁发大型设备配置许可证、放射诊疗许可证、人员上岗证等，重症医学科请按《重症医学科建设与管理指南》准备相关材料。 附表6 空白表格 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称： （盖章） 登 记 号 码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代 码） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 申 请 日 期 ： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表6—1 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备 注： 附表6—2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 电话： 邮编： 联系人： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） 附表6—3—1 受理、审查、核准医疗构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日 附表6—3—2 （核准变更登记事项） 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称： 地址： 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表6—4 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注 附表6 样表 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称：长安xxx诊所 或xxxxxxxx公司长安诊所 （盖章） 登 记 号 码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代 码） 法 定 代 表 人 xxx （章） （主要负责人） 申 请 日 期 ：xxxx 年 xx月 xx日 中华人民共和国卫生部制附表6—1 申请变更登记事项 （注：原核准登记事项填写变更前的事项内容 申请变更登记事项填写所需要变更的事项内容） 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 长安xxx诊所/xxxxxxxx公司长安诊所 地 址 石家庄市长安区xxxxxxxxx 法定代表人 （主要负责人） xxx 所有制形式 个体/其他 服务对象 社会 服务方式 门