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- 2019-10-14 发布于安徽
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抚恤金申请表(一)
年 月 日填
申 请 人
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄 岁
性
别
与 死
亡 者
关 系
户 籍
地址
死 亡 者
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄 岁
性
别
职
称
到 职
日期
年 月 日 原
支
薪
适 用
条 款
□第 条第 款。 □第 条第 款规定
请 发
抚恤金
抚 恤 金 元
特别抚恤金 个月薪津 元
共计 元
应缴证件 1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份
财 管
总
经
理
务 理
核
定
部 部
本表一式二份,一份经核定后财务部发给抚恤金,一份存入个人档案。 申请人 签章
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