析苯胺泄漏之因.pptVIP

两个储罐切换过程 操作人员违反操作规程 第三个环节软管破裂，苯胺泄漏，在线监测报警，无人检查 30日下午14时也就是切换1小时后金属软管破裂，苯胺罐旁边在线监测报警，证明苯胺已经泄漏到地面，现场控制室（距苯胺罐10米左右）监盘人员没有认真确认是什么报警信号，也没有到现场检查，违反了操作规程。 第四个环节 巡检工没有到现场巡回检查，违反了工艺纪律 在长达19个小时里涉及到两个班的现场巡检工、班长均没有到现场进行巡回检查（规定每小时巡检一次），违反了工艺纪律，而且夜班一个操作工请假，班长因中午酒后旷工，车间、班组均未安排其他人员替岗。 储罐液位一直没有变化，监盘人员没有发现 现场控制室监盘人员工作不认真，交接班流于形式，两个班近19个小时储罐602B液位没有变化，苯胺没有进入储罐，究竟去哪里了？没有人查看，没有人过问，没有人关注，没有人发现问题的严重性。 值班长没有巡检，也没有询问罐区运行情况 公司中控值班长没有到罐区巡检，也没有询问罐区运行情况，特别是30日白班值班长，在储罐进行切换后没有询问和确认。 值班领导没有到现场检查装置运行情况 方元公司值班领导，没有到现场认真检查装置的运行情况，甚至夜班罐区的缺岗和旷工问题也没有发现。 第八个环节 管理人员日常检查不到位 方元公司相关管理人员日常工作检查不到位，围堰地沟里雨水阀、事故阀、污水阀的关闭状态不清楚，以致于苯胺泄漏后顺着雨水阀出厂，导致污染事件发生。 COD报警，省环保厅通知环保部检查确认，环保部长未查出原因，也没有汇报 30日晚上8时天脊污水总排口在线监测仪COD报警，省环保厅通知环保部长检查确认，环保部长检查到晚上12点左右，未查明原因，主观上认为可能是周边哪个小化工或养猪场排水，没有再向上汇报，也没有再深入调查就草草收兵。 苯胺泄漏，方元公司没有汇报 31日上午7:45交接班时发现苯胺泄漏，方元公司并没有确认泄漏的时间、数量，错误地估计只是围堰内的苯胺，没有向上汇报，而是进行自行收集处理。 如果发现已漏出厂外并及时汇报集团公司，这个时间到黄牛蹄水库拦截就可以避免苯胺不进入浊漳河。 （二）事件暴露出了设计上的不严密和规范上的不协调性 ----物的不安全状态 1、苯胺生产装置是引进国外软件包，罐区是国内配套的，储罐液位指示和现场报警这些重要的设施本应引进苯胺装置控制室，使生产和产品去向一目了然，但设计上没有对接好。 2、苯胺储罐原设计产品进罐只有一道阀门，就是现场切换，后在安全评价时提出要增加一个远程遥控阀门，但没有制定统一的操作规范（实际运行中以气动替代手动）。 3、储罐罐体与输送管道采用金属软管连接，过去的规范没有，是通过详细的设计计算消除连接应力，保证罐体安全性，现在规范变了、设计计算也简化了。 但是这种金属软管在生产运行过程中本身就是一个值得深思的安全问题。 * * 析苯氨泄漏之因 一、事件的起因12·31苯胺泄漏事故经过 苯胺罐区正常检修后，两个储罐切换过程中实施操作 2012年12月30日12时30分，天脊集团方元公司操作人员接到切罐指令后，先打开V602B储罐进料气动阀，后切断了V602A储罐进料管的气动阀，但未确认开启V602B储罐根部阀，致使应开启的根部阀处于关闭状态。 12时50分至13时45分，V402A苯胺中间罐液位从1.7米上升至2.2米，之后液位开始明显下降，V602B液位始终不变，持续时间12月30日12:45至12月31日7:45，近19个小时没有被发现。 602A 602B 402A 402B 中 间 罐 储 罐 切断 调查组认定： 直接原因：天脊煤化工集团下属方元公司的当班人员未按规程操作和巡检，导致进料管道上存在质量问题的金属软管破裂，致使苯胺泄漏到围堰内。当班人员未按规定定时巡检，没有及时发现苯胺泄漏。发生破裂的金属软管由北京首航五环工业工程公司生产。该公司无金属软管制造资质，破裂的金属软管存在质量问题。 本次事件企业、相关政府及部门对此负有责任，共有38名相关责任人受到处理。 　（一）此事件至少在11个环节上出了问题----人的不安全行为 　 第一个环节： 下达指令存在盲目性和随意性。 分公司主管生产经理下达两个储罐切换时没有提醒岗位操作人员注意事项，也没有检查指令执行情况，而且这道指令是在家里下达的，切换的必要性本身就是人为的，没有任何意义，也非紧急情况，不应该在家里下达指令，即使下达指令作为一个指挥者应该提醒注意事项，更应确认指令执行情况。 现场操作人员切换操作只是在控制室打开了遥控阀门，没有去现场确认手动截止阀否开启，违反了操作规程（遥控阀门为紧急切断阀，手动截止阀为日常操作阀）。 第二个环节： 第五个环节 水桶的容积是由木板的长短决定的